手術(shù)機器人：臨床試驗、審批及商業(yè)化的法律問題要點

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手術(shù)機器人市場介紹

手術(shù)機器人，一度被稱為刀尖上的科技革新。手術(shù)機器人的定義通常為集醫(yī)學(xué)、生物力學(xué)、機械學(xué)、計算機科學(xué)、微電子學(xué)等多學(xué)科前沿技術(shù)為一體的大型醫(yī)療器械，其借助控制臺、成像系統(tǒng)和機械臂，以微創(chuàng)的手術(shù)形式，協(xié)助醫(yī)生實施控制并完成復(fù)雜的外科手術(shù)。

與開放手術(shù)及傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)相比，它有諸多優(yōu)勢：首先，手術(shù)機器人有效減小了手術(shù)傷口創(chuàng)面面積，使得患者術(shù)后恢復(fù)較快，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；其次，手術(shù)機器人靈活的機器臂提高了手術(shù)，保證了手術(shù)結(jié)果的穩(wěn)定性；手術(shù)機器人減少了外科醫(yī)生的體力消耗，縮短了醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，還減少了病人的輻射暴露。

手術(shù)機器人再按細分科室應(yīng)用領(lǐng)域可劃分為：1) 腔鏡手術(shù)機器人、2) 骨科手術(shù)機器人、3) 泛血管手術(shù)機器人、4) 經(jīng)自然腔道手術(shù)機器人、5) 經(jīng)皮穿刺手術(shù)機器人等。

美國目前為全球大的手術(shù)機器人市場。根據(jù)弗若斯特沙利文，2020年美國手術(shù)機器人市場規(guī)模為46億美元，占全球市場的55.1%。歐盟為手術(shù)機器人的第二大市場，于2020年的市場規(guī)模為18億美元，占全球市場的21.4%。盡管中國的患者人數(shù)龐大且可能需要使用手術(shù)機器人進行的常規(guī)微創(chuàng)傷手術(shù)數(shù)量眾多，但中國2020年的手術(shù)機器人市場規(guī)模僅為4億美元，占全球市場的5.1%，明顯低于美國及歐盟市場。

02

中國手術(shù)機器人扶持政策

2015年5月8日，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)<中國制造2025>的通知》，指出重點發(fā)展影像設(shè)備、醫(yī)用機器人等高性能診療設(shè)備。

2016年3月4日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確提出發(fā)展醫(yī)用機器人等高端醫(yī)療器械，實現(xiàn)進口替代，加快醫(yī)療器械轉(zhuǎn)型升級。

2017年1月25日，國家發(fā)改委連同其他相關(guān)機構(gòu)發(fā)布《戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)重點產(chǎn)品和服務(wù)指導(dǎo)目錄》（2016版），明確認定腹腔、胸腔、泌尿、骨科、介入等手術(shù)輔助機器人及其配套微創(chuàng)傷手術(shù)器械為戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)重點產(chǎn)品。

2017年，國家發(fā)改委發(fā)布《增強制造業(yè)核心競爭力三年行動計劃（2018–2020年）》，指出手術(shù)機器人屬于重點支持的高端治療設(shè)備。

2017年12月13日，國家發(fā)改委辦公廳發(fā)布《高端醫(yī)療器械和藥品關(guān)鍵技術(shù)產(chǎn)業(yè)化實施方案（2018–2020年）》，鼓勵腔鏡手術(shù)機器人、神經(jīng)外科手術(shù)機器人等創(chuàng)新設(shè)備產(chǎn)業(yè)化，推動骨科手術(shù)機器人等產(chǎn)品的升級換代和質(zhì)量性能提升。

2017年12月13日，工業(yè)和信息化部發(fā)布《促進新一代人工智能產(chǎn)業(yè)發(fā)展三年行動計劃（2018-2020）》，提出重點發(fā)展三維成像定位、智能安全操控、人機協(xié)作接口等關(guān)鍵技術(shù)，支持手術(shù)機器人操作系統(tǒng)研發(fā)，推動手術(shù)機器人在臨床醫(yī)療中的應(yīng)用。

2019年11月10日，國家發(fā)改委與工業(yè)和信息化部等15部門發(fā)布《關(guān)于推動先進制造業(yè)和現(xiàn)代服務(wù)業(yè)深度融合發(fā)展的實施意見》，提出重點發(fā)展手術(shù)機器人、醫(yī)學(xué)影像、遠程診療等高端醫(yī)療設(shè)備等。

03

手術(shù)機器人的核心技術(shù)和智能化發(fā)展趨勢

根據(jù)復(fù)星恒利出品的研究報告，以腔鏡手術(shù)機器人為例，手術(shù)機器人所涉及的核心技術(shù)如下圖所示：

手術(shù)機器人涉及多種技術(shù)，技術(shù)壁壘較高。盡管我國自研的手術(shù)機器人產(chǎn)品在專利積累數(shù)量以及臨床手術(shù)效果尚未完全達到達芬奇等境外成熟手術(shù)機器人產(chǎn)品的同等水準，但國產(chǎn)腔鏡手術(shù)機器人和骨科手術(shù)機器人已經(jīng)初步攻克了相關(guān)底層核心技術(shù)，并在力學(xué)反饋和遠程操控等新型功能上具備一定的技術(shù)競爭優(yōu)勢。

另一方面，展望未來，手術(shù)機器人還可以導(dǎo)入人工智能技術(shù)，除了將外科手術(shù)做得更加高效之外，還將手術(shù)行為從一個定性的動作轉(zhuǎn)變?yōu)榭闪炕臉藴驶僮鞒绦蚝蛿?shù)據(jù)信息，使得外科手術(shù)的數(shù)字化與智能化成為可能。具體而言，機械臂和微器械所搜集的各種電信號，通過大樣本數(shù)據(jù)的分析與優(yōu)化，反過來可以進一步優(yōu)化手術(shù)流程，通過人工智能技術(shù)的反復(fù)學(xué)習(xí)，AI手術(shù)機器人有望實現(xiàn)人工智能輔助手術(shù)進展功能甚至是全人工智能操作。AI手術(shù)機器人未來可能發(fā)展成為串聯(lián)起智能檢查、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中知道、術(shù)后分析的一體化交互載體與輸出平臺。

手術(shù)機器人與傳統(tǒng)醫(yī)療器械不同，其本身復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和模塊系多個傳統(tǒng)醫(yī)療器械的集合，難以根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療器械分類目錄直接確定其類別，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，對新研制的尚未列入分類目錄的醫(yī)療器械，申請人可以依照第三類醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊的規(guī)定直接申請產(chǎn)品注冊，也可以依據(jù)分類規(guī)則判斷產(chǎn)品類別并向國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門申請類別確認后依照規(guī)定申請產(chǎn)品注冊或者進行產(chǎn)品備案。

手術(shù)機器人本身屬于有源手術(shù)器械和植入式醫(yī)療器械，對人體具有較高風(fēng)險性，根據(jù)現(xiàn)行有效的醫(yī)療器械分類目錄，有源手術(shù)器械目錄中除少量項目外多為第三類醫(yī)療器械。目前，中國境內(nèi)已投入上市使用的手術(shù)機器人均作為第三類醫(yī)療器械予以監(jiān)管。此外，根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心（CMDE）發(fā)布的《腹腔內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)技術(shù)審評要點》（“審評要點”），腹腔內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)明確作為第三類醫(yī)療器械進行管理。

因手術(shù)機器人系集多種前沿技術(shù)為一體的大型醫(yī)療器械，一項產(chǎn)品可以匯集、使用多項專利技術(shù)，該等具有前沿性、創(chuàng)新性的特點與國家鼓勵醫(yī)療器械的研究與創(chuàng)新，推動醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的目標完美契合，因此也可以作為創(chuàng)新醫(yī)療器械進行申報注冊。在符合創(chuàng)新醫(yī)療器械適用條件的前提下，可采用創(chuàng)新醫(yī)療器械審查通道在標準不降低、程序不減少的前提下，享受優(yōu)先辦理的權(quán)利。

進口的手術(shù)機器人產(chǎn)品如果有意在中國市場銷售，境外企業(yè)除了作為注冊申請人向NMPA履行相應(yīng)的注冊申請資料提供以及證明義務(wù)外，還需指定境內(nèi)企業(yè)法人作為其境內(nèi)代理人，向NMPA遞交前述資料。境內(nèi)代理人還應(yīng)協(xié)助境外注冊人履行：建立與產(chǎn)品相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系并保持有效運行；制定上市后研究和風(fēng)險管控計劃并保證有效實施；依法開展不良事件監(jiān)測和再評價；建立并執(zhí)行產(chǎn)品追溯和召回制度；國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的其他義務(wù)。

值得留意的是，NMPA于2022年6月29日發(fā)布《支持港澳醫(yī)療器械注冊人在大灣區(qū)內(nèi)地9市生產(chǎn)醫(yī)療器械實施方案》，這標志著進口醫(yī)療器械注冊人在我國的跨境委托生產(chǎn)制度已投入試點并將逐步推廣。這些與進口醫(yī)療器械上市和生產(chǎn)相關(guān)的有利監(jiān)管政策均對手術(shù)機器人產(chǎn)品的跨境合作有促進作用。

（二）開展臨床試驗過程中的受試者個人信息保護

從規(guī)范性層面來看，《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》與《個人信息保護法》（“個保法”）均明確要求申辦者對受試者個人信息處理、知情權(quán)及隱私權(quán)保護承擔相關(guān)義務(wù)。研發(fā)企業(yè)需特別關(guān)注如下與個人信息處理相關(guān)的法律問題：

1.敏感個人信息處理前需單獨取得個人同意

個保法明確規(guī)定處理敏感個人信息應(yīng)當取得個人的單獨同意，在處理該等敏感個人信息之前，還應(yīng)當以清晰易懂的語言準確地向個人告知包括信息處理者名稱、聯(lián)系方式、處理方式、處理目的、信息保存期限、處理敏感個人信息的必要性以及對個人權(quán)益的影響等要素。倘若涉及多區(qū)域臨床試驗或者國際合作臨床試驗的，還需考慮是否可能將境內(nèi)受試者的個人信息分享至境外主體，倘若需要傳輸至境外，亦應(yīng)當向受試者個人告知境外接收方的名稱或者姓名、聯(lián)系方式、處理目的、處理方式、個人信息的種類以及個人向境外接收方行使個保法規(guī)定權(quán)利的方式和程序等事項，并取得個人的單獨同意。

一般而言，受試者參與臨床試驗之前簽署的知情同意書內(nèi)包含了關(guān)于個人信息保護的專項條款，用以說明受試者可能被收集到的個人信息種類以及該等被收集的個人信息之儲存地點、查閱權(quán)限、共享范圍等，而在簽署知情同意書之前，臨床試驗機構(gòu)或者研究者團隊亦會詳細予以說明。前述各項操作（包括受試者在知悉詳情后簽署該等知情同意書）一定程度上可被理解為取得受試者對處理其個人信息的單獨同意的有效途徑，但是否一定達到了取得受試者處理其敏感個人信息之單獨同意的合規(guī)要求，還需根據(jù)知情同意書內(nèi)個人信息保護專項條款之表述及范圍進一步判斷。

為有效規(guī)避違反敏感個人信息處理相關(guān)法律法規(guī)之風(fēng)險，我們就知情同意書的取得步驟以及個人信息保護專項條款提出如下建議供參考：

2.臨床試驗申辦者作為個人信息處理者需承擔的評估工作

根據(jù)個保法，臨床試驗申辦者作為敏感個人信息處理者，可能涉及如下評估工作：

● 向境外提供特定數(shù)量個人信息的安全評估：假如多區(qū)域臨床試驗的主要數(shù)據(jù)分析中心在境外，將會涉及境內(nèi)受試者敏感個人信息出境的問題，開展國際合作臨床試驗時同樣可能涉及數(shù)據(jù)出境問題。傳輸個人信息達到國家網(wǎng)信部門規(guī)定數(shù)量的個人信息處理者，應(yīng)當將在中華人民共和國境內(nèi)收集和產(chǎn)生的個人信息存儲在境內(nèi)，確需向境外提供的，應(yīng)當通過國家網(wǎng)信部門組織的安全評估。其他情況則由專業(yè)機構(gòu)進行個人信息保護認證或者與境外接收方簽訂合同約定權(quán)利義務(wù)即可。需注意的是，在申報數(shù)據(jù)出境安全評估前，臨床試驗申辦者還應(yīng)當開展數(shù)據(jù)出境風(fēng)險自評估，并將數(shù)據(jù)出境風(fēng)險自評估報告于申請數(shù)據(jù)出境安全評估時提交至網(wǎng)信部門。此外，還需注意是否可能涉及人類遺傳資源材料的出境，如涉及，則應(yīng)當由合作雙方共同提出申請并經(jīng)國務(wù)院科學(xué)技術(shù)主管部門批準，如不涉及出境僅涉及采集，則應(yīng)當于開展臨床試驗之前將擬使用的人類遺傳資源種類、數(shù)量及其用途向國務(wù)院科學(xué)技術(shù)行政部門備案，否則，將招致數(shù)額不小的罰款。

● 個人信息保護影響評估：有下列情形之一的，個人信息處理者應(yīng)當事前進行個人信息保護影響評估，并對處理情況進行記錄：a）處理敏感個人信息；b）利用個人信息進行自動化決策；c）委托處理個人信息、向其他個人信息處理者提供個人信息、公開個人信息；d）向境外提供個人信息；e）其他對個人權(quán)益有重大影響的個人信息處理活動。我們理解，研發(fā)企業(yè)作為臨床試驗申辦者，一旦成為敏感個人信息的處理主體，本身即應(yīng)當開展個人信息保護影響評估工作，該等報告及處理情況記錄應(yīng)當至少保存三年。

（三）委托CRO及SMO進行臨床試驗的關(guān)注要點

手術(shù)機器人作為創(chuàng)新醫(yī)療器械，其研發(fā)與獲批上市是一項高投入、長周期的系統(tǒng)性競賽，其中，為確保臨床性研究和臨床試驗的順利實施，研發(fā)企業(yè)往往會尋求合同研究組織（Contract Research Organization，CRO）及臨床試驗現(xiàn)場管理組織（Site Management Organization，SMO）提供的第三方研發(fā)協(xié)助服務(wù)，將臨床試驗運營管理、臨床試驗現(xiàn)場管理等與臨床相關(guān)的非核心研發(fā)性事務(wù)委托給CRO及或SMO落地實施。

根據(jù)《藥品研究機構(gòu)登記備案管理辦法（試行）》（“備案辦法”），凡在我國為申請藥品臨床試驗和生產(chǎn)上市而從事研究的機構(gòu)（明確包括合同研究組織），應(yīng)依照該辦法向省級藥品監(jiān)督管理部分申請登記備案。但在實踐操作中，部分地區(qū)已不再執(zhí)行備案辦法，部分地區(qū)已取消該等備案，CRO機構(gòu)開展與臨床試驗相關(guān)的服務(wù)活動，無法依據(jù)備案辦法的規(guī)定向當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門辦理藥品研究機構(gòu)的登記備案工作。結(jié)合公開查詢到的CRO及SMO行業(yè)已上市案例的披露資料，發(fā)行人的保薦機構(gòu)及律師通常觀點為NMPA未針對CRO與SMO行業(yè)設(shè)置準入政策，CRO及SMO企業(yè)暫無需就臨床試驗的運營及現(xiàn)場管理服務(wù)取得特別的資質(zhì)或許可。

CRO與SMO作為一種專業(yè)性較強的合同外包服務(wù)，項目服務(wù)價格較昂貴且涉及到的服務(wù)內(nèi)容也十分復(fù)雜，手術(shù)機器人的研發(fā)企業(yè)在與CRO和SMO簽署臨床試驗委托合同時應(yīng)注意：

（四）手術(shù)機器人作為大型醫(yī)用設(shè)備在終端銷售時需要關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)是否獲得配置證

我國對于大型醫(yī)用設(shè)備的安裝使用實施分級分類配置規(guī)劃和配置許可管理的制度，醫(yī)療機構(gòu)若擬配置屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄》的產(chǎn)品需向衛(wèi)生主管部門申請并取得配置許可證。根據(jù)2018年新目錄，“內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)”手術(shù)機器人屬于乙類設(shè)備，由省級衛(wèi)健委進行配置管理，具體而言，醫(yī)療機構(gòu)在采購前必須征得省級衛(wèi)生健康行政部門的批準并取得配置證。醫(yī)療機構(gòu)采購大型醫(yī)用設(shè)備時，需要開展工作的一般流程如下圖所示：

對于醫(yī)院采購大型醫(yī)用設(shè)備的監(jiān)管正在逐步放松，根據(jù)國家衛(wèi)健委于2021年6月30日下發(fā)的《社會辦醫(yī)療機構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置”證照分離”改革實施方案》，(1)民營醫(yī)療機構(gòu)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可實行告知承諾制，即一次性告知申請人配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備許可條件和所需材料，對申請人自愿承諾符合許可條件并按要求提交材料的，當場作出許可決定；(2)自貿(mào)區(qū)內(nèi)民營醫(yī)療機構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備由審批改為備案管理，不受大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃限制。

此外，結(jié)合公開查詢到的大型醫(yī)用設(shè)備企業(yè)的A股IPO申報材料，終端客戶對采購設(shè)備是否擁有配置證成為交易所與監(jiān)管部門在發(fā)行上市審核中關(guān)注的法律問題之一。所幸在之前的上市案例中，終端客戶中如果未提供配置證的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目及收入均占比不高的，該等問題則不會構(gòu)成發(fā)行人上市的實質(zhì)性障礙。此外，發(fā)行人律師還認為，終端客戶未取得配置證屬于違反管理性強制性規(guī)定而非違反效力性強制性規(guī)定，結(jié)合司法判例，未取得配置證并不能影響發(fā)行人與終端客戶或經(jīng)銷商簽署的銷售合同的有效訂立。

手術(shù)機器人企業(yè)在后續(xù)市場化銷售中，應(yīng)留意審核并留存終端客戶的配置證情況，應(yīng)積極拓展公立醫(yī)院和民營醫(yī)院等多元化終端客戶。