DRG下的耗材支付價格形成趨勢

在DRG改革的推動下，醫(yī)院受到了明顯的影響，除了將入院前檢查等費用向門診轉(zhuǎn)移之外，主要是有效控制成本來應(yīng)對。但與檢查和藥品等能向門診轉(zhuǎn)移不同，耗材主要在手術(shù)中使用，難以進行費用轉(zhuǎn)移，尤其在復(fù)雜手術(shù)中，成本管控的可騰挪空間相對有限。

雖然地方和國家的耗材集采已經(jīng)在多個大品種上獲得了突破，但DRG價格的制定是根據(jù)集采后的價格來制定的，醫(yī)院也很難在其中獲得伸縮的空間。而且，除了部分高值耗材，仍有大量耗材并未進入集采，但對部分醫(yī)院來說，這類耗材如果能有議價空間，可以解決自身的成本壓力。

因此，除了目前開展的集采之外，在DRG全面鋪開之后的市場格局下，醫(yī)院對耗材產(chǎn)生了比較明確的議價需求。為了順應(yīng)這一市場趨勢，北京醫(yī)保與一部分醫(yī)院開展了DRG付費與帶量采購聯(lián)動的方案，方案確定在醫(yī)院聯(lián)合采購降價首年不調(diào)整DRG支付標準，并與醫(yī)療機構(gòu)共享結(jié)余，次年再調(diào)整DRG支付標準。

根據(jù)北京醫(yī)保局官網(wǎng)顯示，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于我市第一批DRG付費和帶量采購政策聯(lián)動采購方案征求意見的通知》（以下簡稱《通知》）。

根據(jù)《通知》，本次集采主要針對運動醫(yī)學(xué)類、神經(jīng)介入類、電生理類醫(yī)用耗材制定了DRG付費和帶量采購政策聯(lián)動采購方案。此次部分醫(yī)院的集采報價上限與外省市集采聯(lián)動，如是未中選產(chǎn)品則取中選產(chǎn)品的價格中位值。此次集采的醫(yī)療機構(gòu)填報總量不得低于2021年實際采購量的90%，醫(yī)療機構(gòu)采購需求量的90%作為意向采購量。針對不同談判分組分別制定談判降幅，談判降幅分為入門降幅和達標降幅兩檔，報價降幅達到入門降幅但小于達標降幅，獲得自身采購需求量的60%，報價降幅達到達標降幅及以上獲得自身采購需求量的90%。

從《通知》來看，此次DRG與集采的聯(lián)動是一個有價值的試點。與之前集采確定耗材價格之后再確定DRG支付價格不同，由醫(yī)院來作為主體推動集采的開展將發(fā)揮醫(yī)院議價的能動性，不僅推動耗材價格的階梯式降價，更重要的是可以循序調(diào)整DRG支付價格。特別是對部分會明顯帶來服務(wù)方虧損的DRG組別，醫(yī)院的壓力將大幅減輕。而且，在部分醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的過程中，與DRG下的醫(yī)院耗材價格調(diào)整機制的聯(lián)動將明顯平滑改革進程。

首先，從價格調(diào)整來看，現(xiàn)有集采模式雖然也是醫(yī)院報量并由廠商報價，但集采的主導(dǎo)權(quán)完全在醫(yī)保手里，價格的制定采取了由醫(yī)保和廠商直接交易的模式，這也推動了部分地區(qū)出現(xiàn)醫(yī)保直接支付給廠商的現(xiàn)象。但北京此次6家醫(yī)院的模式則采取了集采的主導(dǎo)由醫(yī)院來承擔，醫(yī)保根據(jù)醫(yī)院談判價格來確定第二年的耗材醫(yī)保支付價。

事實上，這也是東亞地區(qū)醫(yī)保價格調(diào)整的一個常見方式。比如，日本要求全部藥耗批發(fā)經(jīng)銷商都需要參加價格監(jiān)測，其他機構(gòu)則是按照分層隨機抽樣參與。通過價格監(jiān)測，日本政府會計算出價格偏差率（當前醫(yī)保支付價格和經(jīng)銷商實際銷售價格的偏差），價差是核心指標之一，因為這將決定新一年醫(yī)保支付價的總體降幅，其目標主要是消滅價差。日本正是通過價格監(jiān)測并確定價差來推動醫(yī)保支付價格調(diào)整，醫(yī)保在其中的角色看似是間接的，但更能起到價格發(fā)現(xiàn)的作用。

日本采取的是從下游向上游傳導(dǎo)的價格調(diào)控機制，通過將總的價格幅度下降到醫(yī)院的采購價逼迫其繼續(xù)向上游和中游去進行價格談判，否則醫(yī)院就沒有毛利而不能從耗材上獲得利潤。隨著價格向上游傳導(dǎo)，廠商不得不下降出廠價，經(jīng)銷商也相應(yīng)下調(diào)批發(fā)價，完成醫(yī)保支付價格的持續(xù)階梯式下降。

其次，從醫(yī)院來看，耗材價格下降后，原先可能虧損或者無利潤的DRG組別會產(chǎn)生利潤或者至少不虧損。醫(yī)院的壓力大幅降低之后，一方面有助于DRG的持續(xù)執(zhí)行和減少部分DRG分組在未來長袖上調(diào)價格的壓力，另一方面，醫(yī)院也有動力持續(xù)參與到與經(jīng)銷商和廠商的價格博弈過程。因為原先集采模式下，醫(yī)院只是被動接受，現(xiàn)在因為價格下降后，醫(yī)院在當年可產(chǎn)生利潤，醫(yī)院的積極性完全不同，有助于調(diào)動醫(yī)院的參與度，提高采購量的全面落實。

雖然醫(yī)療服務(wù)價格改革仍然在試點，但試點結(jié)束后，價格調(diào)整開展如何與DRG聯(lián)動是關(guān)鍵。根據(jù)《關(guān)于進一步做好醫(yī)療服務(wù)價格管理工作的通知》，醫(yī)耗分離將首先從檢查化驗項目開始，通過降低物耗成本推動檢驗項目價格下降。而對于以技術(shù)勞務(wù)價值為主的項目可進行漲價，“對技術(shù)難度大、風(fēng)險程度高、確有必要開展的醫(yī)療服務(wù)項目，可適當體現(xiàn)價格差異”。在這一原則下，復(fù)雜手術(shù)服務(wù)價格將會上漲，但如果在DRG組內(nèi)的耗材價格下降，DRG的支付價格調(diào)整將會較為平緩，有助于在實際改革中的推進。

總體而言，DRG付費和耗材價格和帶量采購聯(lián)動方案的推出，有助于政策在新層面的探索。在發(fā)揮醫(yī)院主動性的前提下，支付方和服務(wù)方共同推動耗材價格調(diào)整、獲得耗材價格改革的收益。

Latitude Health已推出新報告《支付改革下的骨科耗材競爭趨勢》，該報告通過對中國支付改革下的骨科耗材市場進行較為深入的分析，指出面對支付方的直接降價，耗材廠商并沒有太多的騰挪空間，只能去開發(fā)未受到醫(yī)保價格談判影響的產(chǎn)品，尤其是新產(chǎn)品的研發(fā)和上市會加速。但是，由于產(chǎn)品迭代快和價格壓力持續(xù)上升，出海是必然的選擇。