慢阻肺診治策略進(jìn)展亮點(diǎn)速覽

慢性阻塞性肺?。–OPD）全球倡議（GOLD） 官方網(wǎng)站重磅發(fā)布了 2024 版COPD診斷、治療和預(yù)防全球策略報(bào)告——GOLD 2024，該報(bào)告的發(fā)布受到呼吸領(lǐng)域臨床醫(yī)生的熱切關(guān)注。本次更新有哪些關(guān)鍵亮點(diǎn)？如何助力慢阻肺疾病規(guī)范化診療？下面為大家分享。

更新要點(diǎn)摘要

慢阻肺的定義及概述

定義

慢性阻塞性肺?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）是一種異質(zhì)性肺部疾病，其特征是氣道異常（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），且引起持續(xù)進(jìn)行性加重的氣流受限。

危險(xiǎn)因素

• COPD是遺傳基因(G)-環(huán)境因素(E)在全生命期事件(T) (GETomics) 相互作用的結(jié)果，可造成肺組織破壞，改變肺正常發(fā)育或衰老過程。

• COPD的主要環(huán)境暴露因素是煙草煙霧、吸入室內(nèi)外空氣污染有毒顆粒和氣體，但其他環(huán)境和宿主因素（包括肺發(fā)育異常和加速衰老）也可作用。

• COPD相關(guān)（盡管罕見）的遺傳因素是SERPINA1基因突變導(dǎo)致α-1抗胰蛋白酶缺乏，其它基因突變與肺功能下降和慢阻肺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但它們的個(gè)體效應(yīng)較小。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

• 根據(jù)COPD定義、原因和危險(xiǎn)因素，肺量計(jì)檢查吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7提示存在不完全可逆的氣流受限即確診慢阻肺。

• 一些患者可能有呼吸道癥狀和/或結(jié)構(gòu)性肺病變(如肺氣腫)和/或生理異常(包括FEV1下降、氣體潴留、過度充氣、肺彌漫性降低和/或FEV1快速下降)但不存在氣流受限(支氣管擴(kuò)張后FEV1/FVC≥0.7)。這些患者屬于“COPD前期”。術(shù)語“PRISm”(保留比受損肺功能)用于確定那些比值正常但肺通氣功能異常的患者。隨著時(shí)間的推移，COPD前期或PRISm患者均有發(fā)生氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有患者都是如此。

臨床表現(xiàn)

• COPD患者通常主訴為呼吸困難、活動受限和/或咳嗽伴有或不伴有痰，并可能出現(xiàn)急性呼吸系統(tǒng)事件，其特征是呼吸道癥狀加重，需要采取特定的預(yù)防和治療措施。

• COPD患者常伴有其他合并癥，這些合并癥會影響其臨床狀況和預(yù)后，并需要針對性治療。這些合并癥表現(xiàn)可與急性加重類似，和/或促進(jìn)加重急性加重的發(fā)作。

新機(jī)遇

• COPD是一種常見的、可預(yù)防和可治療的疾病，但廣泛的診斷不足和誤診導(dǎo)致患者未得到及時(shí)治療或治療不當(dāng)。早期正確診斷慢阻肺具有重要的公共衛(wèi)生意義。

• 認(rèn)識到吸煙以外的環(huán)境因素也可導(dǎo)致COPD，并在生命早期開始影響年輕人，關(guān)注COPD前期，PRISm人群，為其預(yù)防、早期診斷以及及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)打開新的機(jī)會窗口。

更新要點(diǎn)

1

FEV1生命周期變化軌跡

2

PRISm

術(shù)語PRISm(保留比率的肺功能受減損)描述了一秒率正常(支氣管擴(kuò)張后FEV1/FVC≥0.7)但肺功能受損(支氣管擴(kuò)張后FEV1 <預(yù)計(jì)值80%)的個(gè)體。在基于人群的研究中，PRISm的患病率為7.1%-11%，在當(dāng)前和既往吸煙者中為10.4%至11.3%，如COPDGene隊(duì)列。PRISm的患病率在當(dāng)前和既往吸煙者中特別高。它與體重指數(shù)(BMI)值高低、女性、肥胖和多病有關(guān)。PRIS還與以下風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān):心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、全因或心血管相關(guān)病死率、住院風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生氣流受限增加。 PRISm并不總是一個(gè)穩(wěn)定的表型，隨著時(shí)間的推移，它可轉(zhuǎn)變?yōu)檎：妥枞酝夤δ苷系K。據(jù)報(bào)道，大約20%至30%的PRISm受試者隨著時(shí)間的推移變?yōu)樽枞酝夤δ苷系K，其中重要的預(yù)測指標(biāo)為基線FEV1%、FEV1/FVC偏低，高齡，當(dāng)前吸煙，女性以及肺功能復(fù)查中更長的用力呼氣時(shí)間。盡管有越來越多關(guān)于PRISm的文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制和治療還需要進(jìn)一步研究。并非所有患有COPD前期或PRISm的個(gè)體都會隨著時(shí)間的推移發(fā)展為固定氣流受限(從而導(dǎo)致COPD)，但他們應(yīng)該被視為“患者”(因?yàn)樗麄円呀?jīng)出現(xiàn)癥狀和/或功能和/或結(jié)構(gòu)異常)，因此，他們應(yīng)該得到護(hù)理和治療。挑戰(zhàn)在于，目前還沒有證據(jù)表明對這些患者來說，什么是好的治療方法。

3

肺過度充氣

GOLD2024在病理生理部分增加了肺過度充氣。肺過度充氣指肺內(nèi)的氣體容積與正常值相比在自然呼氣末增加。肺過度充氣在慢阻肺患者中具有重要的臨床意義，可導(dǎo)致呼吸困難、運(yùn)動耐量受損、住院次數(shù)增加、呼吸衰竭和死亡率增加。在COPD患者中，肺過度充氣是由于彈性回縮力下降和呼氣流量受限引起。當(dāng)自主呼吸期間產(chǎn)生的呼氣流量是該肺容量下所能產(chǎn)生的大流量時(shí)，發(fā)生呼氣流量受限。呼氣流量受限是由肺氣腫肺實(shí)質(zhì)破壞和氣道異常(如黏液阻塞、氣道水腫、支氣管張力升高、氣道壁重塑)的雙重作用引起。肺過度充氣可發(fā)生在靜息狀態(tài)下 (靜態(tài)過度充氣，由于肺氣腫導(dǎo)致肺彈性回縮喪失)和/或在運(yùn)動狀態(tài)下當(dāng)通氣需求增加、呼氣次數(shù)減少時(shí)(由于氣流阻塞導(dǎo)致動態(tài)過度充氣)。肺過度充氣在慢阻肺患者中很常見，即使是在靜息狀態(tài)下輕度阻塞的患者中也可以發(fā)現(xiàn)，在運(yùn)動狀態(tài)下更是如此。在中至重度阻塞的患者中，與FEV1相比，動態(tài)過度充氣水平與彌散功能受損和小氣道阻塞嚴(yán)重程度以及對運(yùn)動的更高通氣反應(yīng)的相關(guān)性更密切。

診斷與評估

• 對于任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、復(fù)發(fā)性下呼吸道感染史和/或暴露于疾病危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮COPD的診斷，但肺活量測定顯示支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC < 0.7是確定COPD診斷的強(qiáng)制性條件。

• 初始COPD評估的目標(biāo)是確定氣流阻塞的嚴(yán)重程度、疾病對患者健康狀況的影響以及未來事件(如惡化、住院或死亡)的風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)治療。

• 對于初始治療后癥狀持續(xù)的COPD患者，可考慮進(jìn)一步的臨床評估，包括測定肺容積、彌散功能、運(yùn)動試驗(yàn)和/或胸部影像。

• 慢性阻塞性肺病患者經(jīng)常合并有心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、抑郁、焦慮和肺癌等多種慢性病（合并癥）。無論COPD患者氣流受限程度如何，這些合并癥都會影響患者健康狀況、住院和死亡率，因此，應(yīng)積極查找并予以治療。

更新要點(diǎn)

1、吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查

在肺量計(jì)測定部分，GOLD 2024指出，吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查可以用于初步評估有臨床表現(xiàn)的患者是否存在氣流受限。如果吸入支氣管舒張劑前肺功能檢查未顯示氣道阻塞，則其無需進(jìn)行吸入支氣管舒張劑后的肺功能檢查，除非該患者在臨床上高度懷疑其存在COPD，在這種情況下，吸入支氣管舒張劑后可由于FVC的增加可能導(dǎo)致FEV1/FVC＜0.7。需要對患者病因進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查和隨訪，包括間隔一段時(shí)間后重復(fù)肺功能檢查。如果使用支氣管舒張劑前的肺功能結(jié)果已經(jīng)顯示有氣流受限，應(yīng)使用支氣管舒張劑后的測量來診斷COPD。吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC< 0.7，而吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7的個(gè)體，未來發(fā)展為COPD的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)密切隨訪。

2、目標(biāo)人群中篩查COPD

美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）建議不要對無癥狀個(gè)體進(jìn)行COPD篩查。然而該建議不適用于COPD高風(fēng)險(xiǎn)人群，如每年需要接受低劑量胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（LDCT）以檢測肺癌的人群或影像學(xué)檢查顯示肺部異常（如肺氣腫、氣道壁增厚、支氣管擴(kuò)張等）且臨床主訴有呼吸系統(tǒng)癥狀的患者。USPSTF建議每年進(jìn)行一次LDCT，以便對50至80歲且吸煙史≥20年的個(gè)體進(jìn)行肺癌早期診斷。除吸煙外，其他因素（如生長發(fā)育異常、遺傳、環(huán)境暴露、兒童時(shí)期感染各種病源微生物等）也可增加患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)，而針對存在上述危險(xiǎn)因素的非肺癌人群，可進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查以評估其呼吸道情況。肺氣腫是COPD的標(biāo)志之一，而且很容易通過放射科醫(yī)生的觀察和定量肺密度檢測發(fā)現(xiàn)。肺部成像還可識別提示COPD可能存在的其他異常表現(xiàn)包括：空氣滯留、氣道壁增厚和黏液堵塞。這些異常不僅表明存在氣流受限，還提示患者肺功能可能會更快下降，生活質(zhì)量更差。雖然對 LDCT 數(shù)據(jù)的定量分析在臨床環(huán)境中通常不可行，但肺氣腫和其他氣道異常應(yīng)引起臨床醫(yī)生對COPD的懷疑，進(jìn)而詳細(xì)評估患者的癥狀并考慮肺功能測試（如果其此前未檢查過）。

3、血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

大量研究表明，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）可預(yù)測吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）對未來急性加重的預(yù)防效果，因此GOLD指南推將EOS作為ICS用藥管理的一部分。有證據(jù)表明，COPD患者血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，并且與肺部EOS以及2型炎癥標(biāo)志物的表達(dá)相關(guān)。EOS可以幫助臨床醫(yī)生預(yù)估在常規(guī)支氣管舒張劑治療的基礎(chǔ)上加用ICS是否能夠獲得更好的治療效果。因此，在制定ICS使用策略時(shí)，可以將其作為生物標(biāo)志物與臨床評估結(jié)合使用。在ICS使用率較低的人群中，EOS水平更高的輕中度COPD患者FEV1下降幅度更快。在沒有COPD的年輕個(gè)體中，較高的EOS與隨后發(fā)生慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

4、肺間質(zhì)異常

吸煙者和非吸煙者的胸部CT影像常提示肺纖維化或炎癥。如果在無已知間質(zhì)性肺疾病(ILD)的患者中偶然發(fā)現(xiàn)這種情況，則被稱為肺間質(zhì)異常(ILA)。在老年人（60歲以上）中，ILA的發(fā)生率從4%-9%不等。而在COPD Gene隊(duì)列中，8%的患者存在ILA，其中一半符合疑似ILD的標(biāo)準(zhǔn)，包括CT顯示明確的纖維化，F(xiàn)VC小于預(yù)計(jì)值的80%或DLCO小于預(yù)計(jì)值的70%。疑似ILD的患者呼吸道癥狀更明顯且死亡率更高。纖維化性ILA(即伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張、結(jié)構(gòu)扭曲和蜂窩狀)更有可能進(jìn)展并與不良預(yù)后相關(guān)，尤其是合并肺氣腫時(shí)。鑒于ILA的臨床相關(guān)性，多項(xiàng)研究支持對此類患者進(jìn)行臨床評估、風(fēng)險(xiǎn)分層和隨訪監(jiān)測。