消失的「進口原研藥」背后

近日，醫(yī)院難開到進口原研藥討論聲又起，我們好奇幾個問題：

1、醫(yī)院為什么難開到進口原研藥了？

2、為何每次都會陷入「原研藥」與「仿制藥」的對立話語體系？

3、中國人真的吃不到「好藥」嗎？

01 醫(yī)院為什么很難開到進口原研藥了？

近日，有自媒體賬號發(fā)布《很多進口藥，悄無聲息的消失了》一文，講述一段就醫(yī)故事：其孩子因支原體肺炎在浙江某醫(yī)院就診，在對癥治療的藥物中，該醫(yī)院只能給患兒使用一款國產阿奇霉素，而非進口原研藥。孩子打了兩天點滴后仍高燒不退，直到轉去另一家醫(yī)院，換成注射進口原研藥--輝瑞的希舒美后才退燒。

「誰制造了希舒美（進口阿奇霉素商品名）的普遍短缺？」、「為什么有些進口藥買不到了」成為大家討論焦點。

其實，不只是在院內，院外零售藥店亦是如此。在中部縣城的一家小藥店，慢病用藥5款中3-4款均為仿制藥，原研藥被店家當作引流的藥品，對藥店來說，原研藥利潤低，不如仿制藥利潤高。例如，一盒二甲雙胍仿制藥不同人去買，一盒價格可以相差10塊，價格體系不夠穩(wěn)定也就意味著低價進貨的藥品，有更高漲價空間。

近年來，中國藥品集采政策的推進，一些原研藥因為價格較高未能中標，也導致在醫(yī)院內難以開到。例如，輝瑞的阿奇霉素干混懸劑、禮來的鹽酸托莫西汀膠囊、衛(wèi)材的雷貝拉唑鈉腸溶片等，都因為價格高于「上海紅線價」而被撤銷掛網(wǎng)，可能逐漸退出醫(yī)保支付的市場。

此外，一些藥品如艾伯維的奧比帕利、默沙東的磷酸西格列汀片，以及優(yōu)時比的左乙拉西坦片等，也因企業(yè)戰(zhàn)略調整或集采壓力而退出中國市場。

特別地，勃林格殷格翰公司的鹽酸氨溴索注射液（商品名：沐舒坦）也宣布于2024年一季度終止在中國市場的銷售。這款藥物曾占據(jù)中國公立醫(yī)療機構終端氨溴索注射液銷售額的相當一部分市場份額。據(jù)了解其退市可能與用藥理念、用藥方式的改變以及價格競爭有關。

進口原研藥的消失，我們認為有以下幾個原因：

第一，進口原研藥品過了保護期依舊是原來的價格；對于醫(yī)保局來說，更看性價比，另一方面，進口原研藥需要維護全球價格，有些只能退出中國市場。

醫(yī)藥營銷人士安心表示，「跨國藥企在面對中國集采政策時，不得不重新考慮其市場戰(zhàn)略。一方面，集采政策創(chuàng)造了一種「專利懸崖」，迫使過專利期原研藥的價格下降，以適應市場新的競爭環(huán)境。另一方面，跨國藥企需要維護其全球價格體系，而中國集采的低價策略可能會影響到其在全球其他市場的價格策略。因此，一些跨國藥企選擇退出中國市場，尤其是當集采價格壓得過低，無法維持其全球價格體系時」。

「此外，跨國藥企的運營成本也是其考慮退出中國市場的重要因素。集采導致的超低價格使得一些原研藥的運營成本無法得到覆蓋，包括生產、運輸、學術推廣等。在成本壓力下，一些藥企選擇放棄在中國市場的部分業(yè)務，轉而專注于其他市場或產品線?！?/span>

值得注意的是，跨國藥企的優(yōu)勢并不僅限于過專利期的原研藥，其未來創(chuàng)新藥的研發(fā)和上市才是其核心競爭力所在。因此，面對中國集采政策的挑戰(zhàn)，跨國藥企可能將資源和精力集中在創(chuàng)新藥的研發(fā)和推廣上，以期在更具獲利潛力的市場領域中獲得競爭優(yōu)勢。

第二，醫(yī)院也有集采KPI，以及DRG/DIP的影響。

國家推行藥品集中帶量采購，降價的同時帶量，也就需要醫(yī)院完成約定的采購量。多地醫(yī)院對集采藥品的使用情況有要求，比如，三級醫(yī)院每年要完成70%-80%，通常醫(yī)院下半年就進入集采藥品的集中「消化期」，「國產仿制替代進口原研藥」則是集采的一大方向。

此外，安心表示，雖然當前醫(yī)院明面上稱原研藥不考核藥占比，但DRG/DIP其實對藥品有一定考核。

國家實施藥品「零加成」后，醫(yī)院藥房逐漸從「收入中心」轉為「成本中心」，導致醫(yī)院在遴選藥品入院時，除了考慮臨床需求和藥品品種的合理性，也開始更加關注藥品的藥物經濟學證據(jù)和臨床綜合評價結果。這一點在日本的經驗上也得到了驗證，日本推行的DPC/PDPS（診斷程序分組/按日付費系統(tǒng)）對每個手術都設定了封頂價，推動了住院藥品的仿制藥替代，提高了藥品使用的性價比。

此外，DRG/DIP支付方式還鼓勵臨床使用國家集采藥品，這是政策要求，也是為了降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率。通過這種方式，不僅能夠有效控制醫(yī)療成本，還能在一定程度上提高醫(yī)療服務的質量和效率，實現(xiàn)「醫(yī)保患」三方的共贏。

第三，進不進集采，原研藥都難逃銷售額下降。

根據(jù)醫(yī)藥地理統(tǒng)計的國家集采第一批、第二批中涉及到5家原研企業(yè)及相關產品發(fā)現(xiàn)：1、中選原研銷售額降幅遠大于未中選原研，中選原研2020年的銷售額降幅均遠大于未中選原研。中選原研的降幅都在40%以上甚至高達99%，而未中選原研的降幅基本小于30%；2、所有原研產品都在積極布局零售，且未中選原研零售端銷售額普遍增長，也就意味著原研藥已自愿放棄集采，且探索新的院外市場，尋找新的生存機會。

表1.五家原研藥企1-2批集采涉及的原研產品

制圖：健康凱歌

第四，原研藥被列入作為參比制劑，市場競爭壓力增大。

對于原研藥企業(yè)來說，被列為參比制劑意味著其產品將被作為仿制藥開發(fā)和評價的基準，這可能會增加市場競爭壓力。但同時，這也是對原研藥企業(yè)研發(fā)實力的一種認可，有助于提升企業(yè)的品牌形象和市場地位。對于仿制藥企業(yè)而言，有了明確的參比制劑，可以更方便地獲取仿制數(shù)據(jù)，降低研發(fā)成本，縮短研發(fā)周期。

這一變化也可能會對藥品市場的供應和價格產生影響。隨著更多仿制藥的上市，患者可能會有更多的選擇，同時競爭也可能促使藥品價格下降，提高藥品的可及性。

第五，患者教育程度不夠。

在中國的廣大領域，藥品作為特殊的商品，不同患者對藥品、疾病的認知出現(xiàn)一定信息差。很多人因為吃藥看病貴就不去看病，導致病情延誤，輕癥拖延成重病，醫(yī)療費用上升。對于很多老百姓，價格一定程度是其考量的因素，也讓更有價格優(yōu)勢的仿制藥迅速占領市場。

02 中國人吃不到好藥？

一位基層醫(yī)院院長曾告訴我，很多病人對醫(yī)生技術的好壞，評價很單一，就看能不能治病，這也導致基層抗生素濫用。同理，多數(shù)患者由于對藥品的不了解，兩天看不好病就覺得是醫(yī)生技術不好、藥不管用，通常將「原研藥」、「仿制藥」拉進對立的話語體系中，甚至將「原研藥」等同于「好藥」，「仿制藥」反之。

一位長期關注且調研基層的藥師表示，老百姓所反映的「好藥」用不到，主要還是國家集采品種原研藥可及性不順暢，醫(yī)保政策對國家集采品種是帶量采購，使用醫(yī)院需完成帶量任務，同時有處罰、獎勵政策。

「目前各家醫(yī)院采取政策不一，有的醫(yī)院是完全停用原研藥，有的是原研藥、集采品種都有，大部分醫(yī)院是采取在完成集采品種任務時放開原研藥品種，有的醫(yī)院采取老患者可以繼續(xù)使用原研藥品種，新診斷患者使用集采品種，有的醫(yī)院是授權?？漆t(yī)生可以使用專科原研藥，非?？漆t(yī)生只能使用集采品種，不同的醫(yī)師有不同的感受，同一個醫(yī)生在不同時段有不同感受，有的醫(yī)院會把醫(yī)保獎勵根據(jù)完成情況分配到個人，同樣會影響醫(yī)生用藥選擇，這么多復雜情行，導致患者在不同的醫(yī)院感受政策不一」。

何為「好藥」？

看是否銷量高、是否原研、是否是品牌？還是看藥品的對患者的個人依從性？每個人都有不同標準。此外，吃完不奏效，是疾病的發(fā)展周期原因，還是用藥合理性的問題，還是真的藥品療效問題，也都需要根據(jù)不同情況考慮。

此外，大家對「仿制藥」的刻板印象還存在于低價就不是好藥，以及停留在「鄭筱萸時代」藥品質量監(jiān)管松弛相關聯(lián)。而實際上，2015年7月22日，中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA，現(xiàn)NMPA）發(fā)布了一項臨床試驗數(shù)據(jù)核查公告，要求藥品注冊申請人對臨床試驗數(shù)據(jù)的真實性和完整性進行自查，并對存在的問題進行整改，「722事件」之后，中國臨床研究質量得到了提升。

2018年開始全國藥品集采采購，目前已進行至第九批集采，每個品種到競爭格局也從每個產品幾家競爭到幾十家競爭。國家在降低藥品價格的同時，也在不斷提升對藥品質量的要求。

然而，藥品監(jiān)管的完善是一個長期過程。政府在藥品監(jiān)管方面的工作一直在進行，雖然進度可能較慢，但一直在要求提高，中國的藥品監(jiān)管體系也正逐步與國際接軌。