煙霧病為何導(dǎo)致嚴(yán)重頭痛？

8歲的浩一（化名）常常因頭痛而困擾，這種慢性的頭痛竟然持續(xù)了四年之久，直到某天劇烈的頭痛爆發(fā)，還伴隨著運(yùn)動(dòng)和言語障礙、癲癇發(fā)作，他不得不被家人緊急送往醫(yī)院。

與浩一不同，10歲的春奈（化名）每次頭痛都劇烈無比，到了難以忍受的程度，童年時(shí)期的幾次嚴(yán)重頭痛，迫使她前往醫(yī)院進(jìn)行檢查，而除此之外，春奈并沒有其他癥狀。他們的檢查結(jié)果驚人地相似，背后的"真兇"竟是煙霧病。

煙霧病早期十大征兆 仔細(xì)查看浩一與春奈的既往病史，會發(fā)現(xiàn)除了頭痛，還表現(xiàn)出其他的征兆，但是這些癥狀通常輕微且易忽視，而一旦等到癥狀加重，往往也錯(cuò)失了手術(shù)的合適時(shí)機(jī)，因此，在出現(xiàn)早期征兆時(shí)及時(shí)就醫(yī)檢查就顯得尤為重要了。

 煙霧病早期十大征兆 頭痛頭暈：早期患者常感頭痛，多為持續(xù)性或間歇性，可能與腦供血不足有關(guān)，伴隨頭暈癥狀。 記憶力減退：長期腦缺血導(dǎo)致腦功能下降，患者可能出現(xiàn)記憶力減退，注意力不集中。

 情緒變化：神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受影響，患者情緒易波動(dòng)，表現(xiàn)為易怒、抑郁或焦慮。

 運(yùn)動(dòng)障礙：早期可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)、手腳不靈活等運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙。 言語障礙：語言中樞受損，患者可能出現(xiàn)說話困難、表達(dá)不清或理解障礙。 

視力問題：視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血液供應(yīng)不足，患者視力可能下降，出現(xiàn)視野缺損或視物模糊。

 短暫性腦缺血發(fā)作：表現(xiàn)為突然不能言語、肢體無力或麻木，癥狀短暫但可反復(fù)出現(xiàn)。 

智力下降：由于腦缺血，患者智力水平可能逐漸下降，學(xué)習(xí)能力受影響。 感覺障礙：感覺神經(jīng)受損，患者可能出現(xiàn)肢體麻木、觸覺減退等感覺異常。 

心悸與癲癇發(fā)作：部分患者可能伴有心悸癥狀，少數(shù)患者以癲癇發(fā)作起病，表現(xiàn)為肢體抽搐或意識障礙。 

然而，不幸的是，由于浩一癥狀嚴(yán)重，在入院后再次出現(xiàn)強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作，伴有嚴(yán)重的左側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，隨后又出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能惡化，因此被轉(zhuǎn)移到了ICU。浩一在接下來的幾個(gè)月內(nèi)被安排間接血運(yùn)重建手術(shù)。此時(shí)，浩一已出現(xiàn)嚴(yán)重的左側(cè)偏癱和表達(dá)性失語。隨后，他又接受了兩次直接搭橋手術(shù)。 圖2：浩一術(shù)后CTA的3D重建顯示開顱手術(shù)大小，以及在左側(cè)顳淺動(dòng)脈和左側(cè)大腦中動(dòng)脈之間進(jìn)行的兩次搭橋血管重建。 

術(shù)后過程很順利，浩一在術(shù)后即時(shí)評估時(shí)就可以說出一些簡單的單詞，較前明顯改善。術(shù)后一年，浩一可以在幫助下進(jìn)行日常活動(dòng)，并且可以說出一些發(fā)音簡單的單詞。

 盡管如此，由于浩一并未早期發(fā)現(xiàn)，一些遺憾已經(jīng)不可避免，比如仍然存在的中度左側(cè)偏癱和嚴(yán)重遠(yuǎn)端功能障礙。 相比之下，對于春奈而言，早期的征兆發(fā)現(xiàn)及診斷在一定程度上幫助她避免了神經(jīng)功能損傷。顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈STA-MCA雙吻合術(shù)后，春奈沒有出現(xiàn)譫妄、癲癇、頭痛和新的神經(jīng)功能缺損等并發(fā)癥，術(shù)后5天和7個(gè)月MRI未見缺血性病變。MRA顯示STA在7個(gè)月內(nèi)有發(fā)展和擴(kuò)張，選擇性右頸外動(dòng)脈造影顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域有大量的血供。 

煙霧病相關(guān)性頭痛：哪些因素導(dǎo)致？ 根據(jù)國際頭痛疾病分類第3 版（international classification of headache disorders-3，ICHD-3），當(dāng)反復(fù)發(fā)作頭痛與煙霧病存在時(shí)間相關(guān)性，或者頭痛隨著煙霧病癥狀的加重而加重，或者經(jīng)血管重建術(shù)治療后頭痛改善的患者，可考慮診斷為煙霧病相關(guān)性頭痛（HAMD）。煙霧病相關(guān)性頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為是多方面因素相互作用所致。近年來，隨著相關(guān)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對偏頭痛更深一步的研究，發(fā)現(xiàn)了以下幾種可能的影響因素。 

---血管結(jié)構(gòu)異常 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)包括血管、腦膜及神經(jīng)，在疼痛的產(chǎn)生和傳遞中發(fā)揮了重要的作用，其中三叉神經(jīng)已經(jīng)被廣泛證實(shí)參與偏頭痛的發(fā)生過程，而其傳入神經(jīng)支配的主要是顱內(nèi)的動(dòng)脈、腦膜血管及腦膜本身。 

先前的臨床研究表明，動(dòng)脈擴(kuò)張或其他刺激作用于顱內(nèi)外動(dòng)脈均可產(chǎn)生疼痛，可能是通過激活硬腦膜血管周圍傷害性感受器引起的。 

隨著煙霧病的進(jìn)展，頸內(nèi)動(dòng)脈末端逐漸狹窄，腦實(shí)質(zhì)的低灌注導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的代償性發(fā)展，頸外動(dòng)脈系統(tǒng)通過硬腦膜逐漸代償性向頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血，導(dǎo)致軟腦膜側(cè)支血管的擴(kuò)張。 此外，由于穿支血管進(jìn)行性的擴(kuò)張，容易形成微小動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤夾層。動(dòng)脈的閉塞、軟腦膜側(cè)支的擴(kuò)張、微小動(dòng)脈瘤的形成均可刺激硬腦膜、顱內(nèi)動(dòng)脈周圍的傷害性感受器，導(dǎo)致三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活引起神經(jīng)源性炎癥，從而引起頭痛。

 ---腦灌注不足 既往研究提示，大腦的低灌注可能降低偏頭痛發(fā)生的閾值，增加了偏頭痛發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，而顱腦低灌注導(dǎo)致的缺氧也可能是偏頭痛的誘發(fā)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)與正常兒童相比，兒童煙霧病患者的腦血流灌注率偏低，隨著煙霧病的進(jìn)展，顳葉、頂葉部位的腦灌注可出現(xiàn)明顯減低。

 在煙霧病患者中，過度換氣（發(fā)熱、哭鬧）與頭痛的發(fā)作有關(guān)。過度換氣導(dǎo)致相對正常血管的舒張，以補(bǔ)償慢性腦缺血，然后通過竊取機(jī)制加重了其余部分腦功能區(qū)域的低灌注，引起頭痛的發(fā)生。腦組織灌注降低是煙霧病患者頭痛的重要預(yù)測因素。臨床上大部分煙霧病相關(guān)性頭痛的患者經(jīng)過手術(shù)治療改善腦低灌注后，頭痛癥狀較前有所改善。 ---皮層擴(kuò)散性抑制（CSD） CSD是區(qū)域性神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞去極化，并在大腦皮質(zhì)向鄰近區(qū)域傳播，導(dǎo)致神經(jīng)活動(dòng)抑制的電生理學(xué)現(xiàn)象，通常伴隨著腦血流改變、離子失衡、神經(jīng)遞質(zhì)水平變化和大腦能量代謝改變。CSD與偏頭痛樣先兆癥狀密切相關(guān)，可激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)，誘發(fā)與頭痛相關(guān)的神經(jīng)炎性級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。 

隨著煙霧病進(jìn)展，頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支慢性閉塞，微血管缺血、缺氧的存在均可引起CSD的產(chǎn)生。這也從臨床上的一些案例得到證實(shí)，MMD患者中很大一部分頭痛表現(xiàn)為伴有先兆的偏頭痛，而腦缺血引起的CSD可解釋這種先兆癥狀的產(chǎn)生，進(jìn)而出現(xiàn)偏頭痛。當(dāng)經(jīng)過直接或間接手術(shù)治療改善局部腦血管缺血后，頭痛及先兆癥狀均較前有明顯好轉(zhuǎn)。

 --血管內(nèi)皮的損傷 煙霧病是一種血管內(nèi)膜增生性疾病，其狹窄遠(yuǎn)端的病理表現(xiàn)為平滑肌細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，動(dòng)脈的狹窄或閉塞與內(nèi)膜纖維細(xì)胞增厚相關(guān)。血管內(nèi)皮纖維細(xì)胞的過度增殖，使得血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮下膠原暴露，其中兒童煙霧病患者的血小板聚集對膠原顯示出更高的反應(yīng)性，暴露的膠原可能增加血小板聚集的趨勢。 在煙霧病相關(guān)性頭痛的患者中，血小板聚集和頭痛發(fā)生率呈正相關(guān)，且在經(jīng)過藥物治療后，85%的患者頭痛癥狀均較前好轉(zhuǎn)。內(nèi)皮膠原蛋白的暴露會引起血小板聚集，5-羥色胺等血管活性物質(zhì)從聚集的血小板中釋放出來，引起血管的收縮，通過影響血管周圍的傷害性感受器引起頭痛。