【摘要】 目的:介紹全喉和部分喉切除術(shù)后重建發(fā)音功能的幾種方法。方法:全喉切除后進行氣管食管瘺手術(shù)建立發(fā)音功能,垂直半喉或垂直超半喉切除術(shù)后應用轉(zhuǎn)移帶蒂胸骨舌骨肌或胸骨舌骨肌骨瓣形成發(fā)音皺襞和喉框架結(jié)構(gòu)重建發(fā)音功能,近全喉切除術(shù)后應用殘余喉黏膜制作發(fā)音管結(jié)構(gòu)建立發(fā)音功能。結(jié)果:氣管食管瘺手術(shù)6例,術(shù)后成功發(fā)音5例;轉(zhuǎn)移帶蒂的胸骨舌骨肌制作人造聲帶并利用甲狀軟骨膜修復喉內(nèi)創(chuàng)面7例,6例術(shù)后發(fā)音基本滿意;8例行帶蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建聲帶和喉框架結(jié)構(gòu)的患者,術(shù)后發(fā)音呼吸均無困難;喉發(fā)音管重建(pearson式手術(shù))7例,術(shù)后發(fā)音效果一般,但患者自我評價滿意。結(jié)論:全喉或部分喉切除后應同期完成喉發(fā)音重建手術(shù),以提高術(shù)后生存質(zhì)量。在部分喉切除術(shù)中,利用帶舌骨的胸骨舌骨肌瓣修復重建喉軟骨框架結(jié)構(gòu)和聲帶皺襞,可以有效避免喉狹窄和提高術(shù)后發(fā)音質(zhì)量。
【關鍵詞】 發(fā)音重建;喉癌;喉切除手術(shù)
Application of the pronunciation reconstruction technique in the operation of larynx cancer
MA Li-xue, ZHAO Bo, L Jin-feng, JIN Na, LOU Li-na
(NO. 313 Hospital of CPLA, Huludao 125000, China)
Abstract:ob[x]jective:To introduce a few kinds of methods of rebuilding voiced functions after the whole larynx and parts of larynx resections. Methods: The voiced functions were set up by trachea oesophagus fistula operation after the whole larynx resection, and by breastbone-hyoid muscle with pedicel or breastbone-hyoid muscle pedicel with hyoid transferred to form pronunciation plica and larynx fr[x]ame structure after the operation of the plumb half larynx or the plumb over half larynx, and by remnants larynx mucosa used to make a voiced construction after resection of mostly larynx. Results: There were six cases treated by trachea oesophagus fistula operations and five cases among them were successful. There were seven cases, whose the breastbone-hyoid muscles with pedicel were transferred to create man-made vocal cords and thyroid cartilage membrane were used to repair wound inside the larynx, six cases among them were successful. Eight patients had no difficulties to pronounce and breathe after operation, which was to rebuild vocal cord and to larynx structure by breastbone-hyoid muscle with pedicel and hyoid petal. There were 7 cases operated by the larynx pronunciation tube rebuild (pearson’s operation), whose effects of pronunciation were general after operation and whose evaluations on their own were good. Conclusion: To improve postoperative existing quality, surgical operation of larynx pronunciation reconstruction should be completed when the whole larynxes or parts of larynxes were resected. During partial laryngectomy, larynx gristle structure and vocal cords plica rebuilt by breastbone hyoid muscle petal with hyoid can effectively avoid a larynx narrow and improve pronouncing quality after operations.
Key words: pronunciation rebuild; larynx cancer; operation
喉癌患者手術(shù)后是否重建發(fā)音功能是影響手術(shù)后生存質(zhì)量的重要因素。我院1995-2005年完成喉癌切除同時行發(fā)音功能重建手術(shù)28例,術(shù)后發(fā)音效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1995-2005年共完成接受發(fā)音功能重建的喉癌手術(shù)患者28例,其中男25例,女3例,年齡40~77歲,平均60.5歲。本組病例均有病理學診斷依據(jù),除1例為喉部惡性纖維組織細胞瘤外,其余全部為鱗狀細胞癌,其中1例患者喉鱗癌合并血管肉瘤。部位分類:聲門上型14例,聲門型22例,跨聲門型4例,部位不明2例,下咽癌侵犯喉部3例。腫瘤TNM分期:T1 2例,T2 8例,T3 25例,T4 8例,分類不明2例;頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:N0 30例,N1 6例,N2 7例,N3 2例;所有患者均無遠處轉(zhuǎn)移(M0)。
1.2 治療方法
全喉切除手術(shù)中同期完成氣管食管瘺手術(shù)6例;垂直半喉或垂直超半喉手術(shù)中應用帶蒂胸骨舌骨肌瓣轉(zhuǎn)移制作人造聲帶并利用甲狀軟骨膜修復喉內(nèi)創(chuàng)面7例,帶蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建甲狀軟骨和聲帶8例;7例近全喉切除手術(shù)患者全部施行喉發(fā)音管重建(pearson術(shù)式)。
1.2.1 氣管食管瘺技術(shù) 全喉切除后,封閉咽瘺之前,用尖刀于第1、2氣管環(huán)后壁縱行切透氣管后壁和食道前壁,長度約1 cm。將食道黏膜牽出,與相對應部位氣管黏膜縫合,形成人為瘺口,即人造聲門。發(fā)音時手指密封頸前部喉瘺口,自肺內(nèi)呼出的空氣通過人造瘺口進入咽部從口腔、鼻腔排除,發(fā)出聲音。
1.2.2 人造聲帶技術(shù) 行垂直半喉或垂直超半喉切除手術(shù)時,切除甲狀軟骨之前,先分離制備帶蒂胸骨舌骨肌瓣或胸骨舌骨肌舌骨瓣,肌蒂位于胸骨端,待被腫瘤侵犯的聲帶切除后,將肌肉轉(zhuǎn)入聲帶缺損處,修整肌肉邊緣,使其與原聲帶結(jié)構(gòu)相似,用可吸收縫線縫合固定于保留的組織邊緣,甲狀軟骨膜覆蓋肌肉并縫合固定。用舌骨骨瓣修復缺損的甲狀軟骨時,應用耳腦膠將其與殘余的甲狀軟骨或環(huán)狀軟骨粘和固定,形成喉體保護性支架,用耳腦膠將制作的人造聲帶粘和于重建喉體的合適位置。
1.2.3 喉發(fā)音管技術(shù)(pearson術(shù)式) 近全喉切除后,利用殘留喉黏膜縫合制成一發(fā)音管,下端接氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨,上端通達舌根部位,內(nèi)置一個12號導尿管,兩端分別從鼻腔和氣管切開口處引出,手術(shù)后7~10 d取出導尿管。發(fā)音時先深吸口氣,然后按壓氣管瘺口處防止漏氣,呼氣時發(fā)音。
2 結(jié)果
2.1 發(fā)音情況
2.1.1 氣管食管瘺技術(shù) 全喉切除術(shù)同期行氣管食管瘺手術(shù)的患者6例,術(shù)后能發(fā)音者5例,另1例患者瘺口嚴重水腫狹窄,后粘連閉鎖而不能發(fā)音。能發(fā)音者發(fā)出的聲音小、沙啞,大于耳語音量、發(fā)音較費力,初期進食時尤其進食液體食物時均有輕重不同的嗆咳過程。經(jīng)過1~6個月的適應性練習,均能逐漸克服嗆咳,進食時不能發(fā)音。
2.1.2 人造聲帶技術(shù) 施行轉(zhuǎn)移帶蒂的胸骨舌骨肌制作人造聲帶并利用甲狀軟骨膜修復喉內(nèi)創(chuàng)面的患者7例,術(shù)后發(fā)音效果較好,進食同時可以說話,但1例患者術(shù)后1月起出現(xiàn)喉狹窄并導致呼吸困難,后行T形硅膠管植入法擴張聲門,半年后取出硅膠管后呼吸困難解除。施行帶蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建聲帶和甲狀軟骨板的患者8例,術(shù)后發(fā)音、呼吸均無困難,聲音嘶啞程度也較單獨應用轉(zhuǎn)移帶蒂胸骨舌骨肌制作人造聲帶輕。
2.1.3 喉發(fā)音管技術(shù) 施行喉發(fā)音管重建(pearson術(shù)式)的7例近全喉切除手術(shù)患者,術(shù)后能發(fā)出斷續(xù)的連詞甚至短句聲音,發(fā)音效果一般,但患者自我評價滿意。
2.2 吞咽功能
6例全喉切除行氣管食管瘺技術(shù)重建發(fā)音功能者,手術(shù)10 d后進食時偶有嗆咳,但終都完全克服了誤咽,恢復正常進食。垂直半喉切除患者術(shù)后進食無明顯誤咽。
2.3 拔管率觀察
全喉切除患者手術(shù)后均持續(xù)帶全喉氣管套管,為防止喉瘺口狹窄,手術(shù)同時制作性喉瘺口;垂直半喉、垂直超半喉患者術(shù)后半年內(nèi)全部拔管;近全喉切除患者終身帶管。因此,除全喉和近全喉切除患者外,部分喉切除患者拔管率為。
2.4 隨訪情況
28例患者隨訪到19例,失訪9例。隨訪到的19例患者中,死亡3例,分別在手術(shù)后第16、24、27個月時死亡,其余患者健在。隨訪到的患者,術(shù)后3年生存率為84.2%(若將失訪患者列為死亡人數(shù),則手術(shù)后3年存活率為63.2%)。存活的16例患者中,部分喉和全喉切除手術(shù)例數(shù)分別是5例和11例,1例全喉切除同時行氣管食管瘺手術(shù)的患者,手術(shù)至今已經(jīng)10年,仍健在,門診隨訪時精神狀態(tài)好,發(fā)音效果尚好,頸前瘺口正常存在。
3 討論
惡性腫瘤手術(shù)基本原則是既切除腫瘤又盡大可能保留功能,喉癌治療也不例外。喉的主要功能是呼吸、吞咽和發(fā)音。國內(nèi)外大宗病例報道喉癌手術(shù)后5年生存率為75%左右。全喉和部分喉切除術(shù)后5年生存率無明顯差異。全喉切除后吞咽進食功能可以完全恢復,經(jīng)過氣管食管瘺技術(shù)也能發(fā)音,但細小的瘺口只能發(fā)音,呼吸功能喪失。近全喉切除后,雖然制作發(fā)音管可以發(fā)音,但與全喉切除一樣,將終身帶管。半喉或超半喉切除后通過手術(shù)修復喉缺損可以達到恢復吞咽進食、發(fā)音和呼吸功能,因此也是??漆t(yī)生要追求的主要目標。腫瘤切除后選用何種修復方式重建發(fā)音功能,以及能否獲得滿意的發(fā)音效果,關系患者術(shù)后生存質(zhì)量。因此,必須重視手術(shù)適應證的選擇。手術(shù)前應該明確腫瘤范圍,預計采用的修復方式,保留甲狀軟骨膜、胸骨舌骨肌和舌骨,手術(shù)中剖開甲狀軟骨探查喉腔內(nèi)腫瘤范圍后,確定切除范圍和發(fā)音重建術(shù)式。
氣管食管瘺技術(shù)是全喉切除后利用自體組織重建發(fā)音功能的適應證,如果切口位置合適、大小適中,是一種不錯的重建發(fā)音功能的方法。應用中注意手術(shù)時需切斷食道上端環(huán)咽肌,以免影響手術(shù)后發(fā)音效果。另外,造瘺口位置應選擇在喉瘺口相對投影上方1 cm處,發(fā)音時使氣流向上流動。垂直半喉或垂直超半喉切除手術(shù)后,建議盡量應用帶蒂的胸骨舌骨肌舌骨瓣修復甲狀軟骨板缺損和重建聲帶皺襞,重建喉框架可以避免術(shù)后喉狹窄發(fā)生,以避免不能拔管使患者長期帶管。本組1例患者行垂直半喉切除后,利用帶蒂胸骨舌骨肌修復重建聲帶,術(shù)后1個月出現(xiàn)喉狹窄,經(jīng)過硅膠管植入擴張,半年后取出T型管后,喉狹窄解除,呼吸正常。在近全喉切除的患者中,利用殘留的喉部黏膜組織縫制一細長的發(fā)音管不失為重建發(fā)音功能的較好的方法。手術(shù)中應盡量保留一側(cè)勺狀軟骨,并利用此勺狀軟骨形成發(fā)音管上口,有利于發(fā)音和避免嗆咳反應。縫制的發(fā)音管應該能通過12號導尿管,過細則有發(fā)音管狹窄或閉鎖可能。國內(nèi)外耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)重要期刊都已經(jīng)陸續(xù)報道了部分喉切除與全喉切除術(shù)的術(shù)后生存率無明顯差異,由于喉功能的保留,手術(shù)后生存質(zhì)量卻存在明顯不同,即前者明顯優(yōu)于后者[1,2]。因此,手術(shù)中在保證安全界限的前提下,應盡量施行部分喉切除術(shù)。筆者在喉癌手術(shù)中所遵循的安全邊界是0.5~1 cm,當勺狀軟骨、甲狀軟骨等切除造成較大創(chuàng)面或喉腔內(nèi)黏膜切除裸露骨面時,可以利用周圍的梨狀窩黏膜進行修復。當一側(cè)下咽癌侵犯梨狀窩時,也應該遵循腫瘤安全界限原則切除受侵犯的食道上端黏膜,由于食道黏膜組織可伸縮性強,可以牽拉延長,修復后的食道入口即使只能容納一指通過,也不會引起術(shù)后食道狹窄和進食困難。
4 結(jié)語
喉癌手術(shù)的各種術(shù)式已基本形成定式,部分喉切除與全喉切除對手術(shù)后生存率無明顯影響。選擇合適的手術(shù)方式,大限度地保證和恢復手術(shù)后發(fā)音功能直接影響術(shù)后患者生存質(zhì)量。因此,手術(shù)醫(yī)生應綜合慎重考慮術(shù)式,在保證生存率的前提下,以保留喉功能為手術(shù)高境界。
【參考文獻】
?。?] 屠規(guī)益. 喉癌的喉功能保全性手術(shù)[J].中國腫瘤,1998,7(3):20.
?。?] De Santo LW, Olsen KD, Perry WC, et al. Quality of life after surgical treatment of the larynx[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1995, 104(10 Pt 1):763.
作者:馬力學, 趙波, 呂錦峰, 金娜, 婁麗娜
作者單位:解放軍第三一三醫(yī)院,遼寧 葫蘆島 125000