亞低溫治療重型顱腦損傷60例臨床觀察及護理

【關鍵詞】  亞低溫；顱腦損傷；護理

　　亞低溫(28 ℃～35 ℃)能顯著減輕腦水腫，促進神經功能恢復，有效控制顱內壓，促進腦損傷病情的恢復［1］。但進行亞低溫治療常須呼吸機輔助呼吸，條件要求高，觀察難度大。為解決這一問題，我院1999年11月至2006年10月用一般低溫(32 ℃～35 ℃)治療60例重型顱腦損傷患者，同樣取得了滿意療效，護理報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料  60例中男38例，女22例，年齡15歲～61歲。交通事故傷52例，高空墜落傷4例，機器壓傷4例。入院時體溫36.8 ℃～39.4 ℃；深昏迷29例，中昏迷15例，淺昏迷16例；雙側瞳孔散大19例，雙側瞳孔縮小10例，一側瞳孔散大31例。GCS評分3分～5分28例，6分～8分32例。頭顱CT檢查：硬膜下血腫22例，硬膜外血腫20例，多發(fā)血腫12例，后顱窩血腫6例。入院后行手術治療49例，保守治療11例。

　　1.2  降溫方法  11例保守治療患者在入院后6 h內施行降溫；49例術畢即給予降溫。60例采用北京康聯(lián)醫(yī)用設備有限公司生產的ICEI型醫(yī)用控溫毯(控溫毯)，同時給予冬眠治療，根據(jù)降溫效果決定是否加用冰袋?；颊吒販?gt;38.5 ℃者應用控溫毯，降溫同時給予冬眠合劑(生理鹽水50 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+哌替啶100 mg)持續(xù)緩慢靜脈點滴或靜脈泵滴入,使患者肛溫控制在33 ℃～35 ℃，24 h后37例肛溫降至35 ℃以下；13例肛溫36 ℃～37.3 ℃，經加用冰袋冰敷2天后肛溫控制在33.8 ℃～35 ℃。10例中樞性高熱患者應用控溫毯，并加用冰袋冰敷，48 h肛溫仍在37 ℃以上，經胃內注入冰鹽水60 ml，1次/4 h，2天后肛溫控制在34.1 ℃～35 ℃。復溫采用自然復溫法，先停用控溫毯物理降溫，再緩慢 停用冬眠合劑，使患者肛溫緩慢回升至36.5 ℃～37 ℃。治療期間持續(xù)心電監(jiān)護，定期監(jiān)測生命體征、GCS、血氧飽和度、心電圖、水、電解質、酸堿平衡、血氣分析等變化。

　　2  結果

　　60例患者亞低溫治療持續(xù)2 d~7 d，平均(84±25) h,其中41例肛溫達到目標溫度(33 ℃～33.9 ℃)，19例肛溫維持在34 ℃～34.8 ℃。停止亞低溫治療后，28例體溫保持在正常范圍；24例體溫有所上升(37.4 ℃～38.7 ℃)，持續(xù)使用冰袋冰敷3 d～5 d后16例體溫正常，8例仍高熱，經再次亞低溫控制體溫，1 d～3 d后停止，體溫保持在正常范圍；8例體溫不升，給予保暖后體溫恢復正常。復查頭顱CT：42例患者顱內血腫較前吸收好轉，18例較前增大。60例患者住院7 d～375 d，(恢復勞動力)22例，輕殘(活動有障礙)12例，中、重殘(生活部分自理，不能自理或植物人)8例，死亡18例。低溫治療后患者病死率30%，較1999年11月以前同類患者的病死率(43%)下降了13個百分點。

　　3  臨床觀察與護理

　　3.1  溫度的觀察  30 min巡視患者1次，了解控溫毯的運轉情況及肛溫變化，慎防控溫毯溫度過冷過熱?；颊唧w溫＜34 ℃時可引起反射性冠狀動脈收縮而導致房室傳導阻滯［2］，應心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)心律失常立即通知醫(yī)生及時處理。如患者體溫＞35 ℃，需加用冰袋。

　　3.2  意識的觀察  顱腦損傷患者的意識變化往往早于瞳孔和其他生命體征的變化。因此，當患者由嗜睡轉為淺昏迷或四肢原來能屈動，現(xiàn)在四肢伸直內翻或無反應，表示病情加重，應立即通知醫(yī)生；當患者由淺昏迷轉為昏睡，四肢有屈動，說明患者在恢復之中，預后較好。本組中32例患者發(fā)生意識障礙加重現(xiàn)象，由于及時發(fā)現(xiàn)，均得到相應的救治。

　　3.3  瞳孔的觀察  30 min觀察瞳孔1次，如雙側或一側瞳孔進行性散大，另一側瞳孔縮小，均表明腦疝已經形成，應立即通知醫(yī)生處理。如一側或雙側瞳孔回縮，則表示患者正在恢復之中。

　　3.4  生命體征的觀察  本組60例均采用美國GE多參數(shù)監(jiān)護儀進行監(jiān)護，每30 min自動測血壓1次，做好詳細記錄。當顱內壓增高時，可表現(xiàn)為“兩慢一高”的規(guī)律，即脈搏慢而洪大，呼吸深慢，血壓升高。因哌替啶與冬眠靈均有降壓及抑制呼吸的作用，可引起體位性低血壓和呼吸抑制，如有變化應立即通知醫(yī)生或停止使用該藥。

　　3.5  顱內壓監(jiān)測  顱內壓正常值為0.67 kPa～2 kPa，超過此值即屬顱內壓增高。50例手術患者術后均置顱內壓探頭進行顱內壓監(jiān)護。如顱內壓超過2 kPa，應立即報告醫(yī)生處理；當顱內壓波動明顯時，應檢查纖維探頭固定是否牢固，是否因患者體位變動牽拉探頭等；如顱內壓持續(xù)升高，提示腦腫脹、腦水腫嚴重。本組18例顱內壓持續(xù)升高，經脫水降腦壓等處理無效死亡。

　　3.6  呼吸道護理  冬眠后患者咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、嘔吐物易進入下呼吸道，極易造成肺部感染。因此，進行氣管切開護理時，嚴格無菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡氣管內套管60 min，每周更換消毒液及做細菌培養(yǎng)1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前向氣管內滴入慶大霉素溶液(0.9%氯化鈉注射液500 ml加慶大霉素注射液24萬U)5 ml～10 ml，吸痰后再滴入10滴～15滴。常規(guī)做超聲霧化吸入。本組52例氣管切開中10例發(fā)生肺部感染，經用慶大霉素溶液連續(xù)灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器從氣管內快速注入慶大霉素溶液30 ml～40 ml后，立即翻身拍背，1 min～2 min后吸出液體及痰，2次/d～3次/d，至肺部感染控制為止。如患者嗆咳，即吸出液體，以免引起窒息。

　　3.7  上消化道出血的護理  重型顱腦損傷常并發(fā)神經源性、應激性胃腸道潰瘍導致出血，大出血可導致休克與衰竭。因此，60例患者均于入院后第1天置胃管，1次/2 h觀察胃液性質及量，常規(guī)應用制酸藥。當吸出淺咖啡色液體時，提示少量胃出血，須做好止血準備；如吸出深咖啡色或紅色液體，提示出血量較大，立即從胃管內注入冰生理鹽水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲腎上腺素注射液4 mg～8 mg及磷酸鋁凝膠40g，1次/4 h交替注入，出血控制后停藥。重患者胃出血往往反復發(fā)生，須密切觀察。出血之前患者多有呼吸異常、缺氧、呃逆等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)以上變化應查明原因。本組20例吸出淺咖啡色液體，4例吸出深咖啡色液體，2例吸出鮮紅色液體，經以上治療后出血均得到控制。低溫能有效控制顱內壓，減輕腦水腫，降低腦組織耗氧量。近年來，低溫治療已成為重型顱腦損傷患者的佳治療方法，并在國內外廣泛開展。行之有效的低溫治療是患者早期恢復健康的關鍵，只有做到嚴密的觀察，細致的護理，才能預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，達到預期療效。

【參考文獻】
  　?。?］ 江基堯，朱誠.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.廣州:第二軍醫(yī)大學出版社，2002:98101.

　?。?］ Hashiguchi N,Shiozaki T,Ogura H,et al.Mild hypothermia reduces ex[x]pression of heat shock protein 60 in leckocytes from severely headinjured patiend［J］.J Trauma,2003,55(6):10541060.

作者：趙素平

作者單位：蒙陰縣人民醫(yī)院，山東 蒙陰 276200