根管治療中根尖片使用的臨床分析

【摘要】  　　目的 了解?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生在根管治療中使用根尖片的現(xiàn)狀，分析根充質(zhì)量與根尖片使用的關(guān)系。方法 以在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院門診完成根管治療的患者的患牙為調(diào)查對象，根據(jù)治療醫(yī)生的不同將調(diào)查對象分為?？漆t(yī)生組、全科醫(yī)生組和實習(xí)醫(yī)生組，對調(diào)查對象的根尖片應(yīng)用情況進行問卷調(diào)查，并對術(shù)后根充片進行根充質(zhì)量評價。采用卡方檢驗分析3組醫(yī)生的根尖片使用頻率，秩和檢驗分析根充質(zhì)量與根尖片使用的關(guān)系。結(jié)果 412例患者571顆牙的根管治療中，?？漆t(yī)生組、全科醫(yī)生組和實習(xí)醫(yī)生組的術(shù)前片使用率分別為95.3%、89.5%和92.1%，初尖片使用率為5.2%、1.1%和5.8%，主尖片使用率為94.8%、72.1%和97.4%，根充片使用率為97.9%、76.3%和95.3%。3組初尖片、主尖片、根充片使用率均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。根充質(zhì)量合格病例和不合格病例的根尖片使用張數(shù)分別為（3.14±0.639）和（2.84±0.736）張，二者之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 ?？漆t(yī)生和實習(xí)醫(yī)生較全科醫(yī)生更加規(guī)范使用根尖片。根尖片的使用頻率與根充質(zhì)量有關(guān)，規(guī)范化使用根尖片有利于提高根管治療的質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】  根尖片 根管治療 問卷調(diào)查

　　[Abstract]  ob[x]jective  To determine the current radiographic practices of root canal treatment（RCT） undertakenby endodontists, general dentist practitioners（GDPs） and interns, and to analyze the relationship between the usage of periapical films and the quality of RCT. Methods  The patients who had received RCT treatment in West China College of Stomatology were investigated at random and were divided into three groups: Endodontists treating group, GDPs treating group and interns treating group according treating physician. The usage status of periapical film were investigated by the well designed questionnaires. The obturation quality of postoperative films were evaluated. Chi-square analysis was used to compare usage rates of periapical films of three groups. Mann-Whitney test was used to determine the relationship between the usage of periapical films and the quality of RCT. Results  571 teeth of 412 patients were investigated. In endodontists treating group, GDPs treating group and interns treating group, the usage rates of preoperative films were 95.3%, 89.5% and 92.1% respectively. The usage rates of working length films were 5.2%, 1.1% and 5.8% respectively. The usage of master point films was 94.8%, 72.1% and 97.4% respectively. The usage of postoperative films was 97.9%, 76.3% and 95.3% respectively. There were statistically significant differences among the working length films, master point films and postoperative films of three groups（P<0.05）. The periapicalfilms of adequate quality RCT and inadequate quality RCT were 3.14±0.639 and 2.84±0.736 respectively. There was statistically significant difference between periapical films of adequate quality RCT and inadequate quality RCT（P<0.05）. Conclusion  Radiographic practices of endodontists and interns are more standardized than GDPs. QualityRCT is related to radiographic practices. Standard radiographic practices would be benefit to RCT.

　　[Key words]  periapical film； root canal treatment； questionnaire

　　根管治療術(shù)是治療牙髓病及根尖周病的佳手段，根尖片是根管治療中必不可少的輔助檢查。研究發(fā)現(xiàn)[1-4]，雖然根尖片的使用頻率在提高，但未完全規(guī)范，不同層次的口腔醫(yī)生的使用頻率可能不同。我國《根管治療技術(shù)規(guī)范與療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[5]提出，根尖片是了解患牙情況、輔助臨床診斷、記錄治療過程、保護醫(yī)患利益的佳證據(jù)，根管治療中應(yīng)拍攝術(shù)前片、術(shù)中初尖片、主尖片、根充完成片等4張根尖片，根管治療術(shù)后療效評價還需拍攝隨訪追蹤片。醫(yī)源性失誤，如臺階、髓壁側(cè)穿、根管穿孔、底穿、器械分離等也均需通過根尖片得以識別。但目前在根管治療中，根尖片的使用狀況尚未見報道。本文通過調(diào)查根管治療中?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生對根尖片的使用情況，分析三者的差異以及根充質(zhì)量與根尖片使用頻率的關(guān)系，以規(guī)范根管治療技術(shù)的臨床應(yīng)用，提高根管治療質(zhì)量。

　　1  材料和方法

　　1.1  調(diào)查對象

　　以2007年3—7月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院門診完成根管治療的患者的患牙為調(diào)查對象?；佳兰{入標(biāo)準(zhǔn)：根管治療的病歷記錄及拍攝的根尖片保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳牙、年輕恒牙和妊娠期患者。根據(jù)治療醫(yī)生的不同將調(diào)查對象分為3組：?？漆t(yī)生（牙體牙髓科醫(yī)生）組、全科醫(yī)生（牙體牙髓科醫(yī)生之外的醫(yī)生）組和實習(xí)醫(yī)生（牙體牙髓?？蒲芯可蜕贁?shù)本科生）組。

　　1.2  樣本量設(shè)計

　　根據(jù)參考文獻[1－4]的數(shù)據(jù)估算，根尖片使用率的小總體估計值為40%，大總體估計值為60%，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，檢驗效能（1-β）=0.9，按3個組別估計，計算得出每組至少為155個樣本，考慮脫落和失訪，在計算估計的基礎(chǔ)上擴大20%，即每組至少186個樣本，3組至少558個樣本。

　　1.3  調(diào)查方法

　　按就診順序采用單純隨機抽樣方法，抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進行調(diào)查?；颊咧橥?。調(diào)查內(nèi)容分為患者的基本資料和根尖片應(yīng)用情況兩部分?；颊呋举Y料包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。根尖片應(yīng)用情況包括操作醫(yī)生組別、醫(yī)生工作年限（<10年、10～20年和>20年）、根尖片應(yīng)用、重復(fù)照片原因和根尖定位儀使用等。調(diào)查采用盲法，由統(tǒng)一培訓(xùn)的具備問卷相關(guān)知識的口腔專業(yè)實習(xí)醫(yī)生（碩士生）為調(diào)查員，察看患者的病歷和根尖片，同時輔以對患者的詢問完成問卷，患者和操作醫(yī)生對評價結(jié)果均不知情。根尖片應(yīng)用中不記錄因放射科照片失誤的不合格根尖片。對術(shù)后根充片從充填長度、錐度、密度方面進行根充質(zhì)量評價。

　　1.4  質(zhì)量控制

　　調(diào)查員完成問卷后即時核實并改正疑問或遺漏信息，同時設(shè)置另一名監(jiān)督員在收集表格時再次檢查問卷。存在無法改正的錯誤時，該問卷作廢。

　　1.5  統(tǒng)計分析

　　采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，卡方檢驗分析3組醫(yī)生的根尖片使用頻率，秩和檢驗分析根充質(zhì)量與根尖片使用的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2  結(jié)果

　　2.1  一般資料

　　418例患者完成了577顆牙的調(diào)查，其中6例患者資料填寫錯誤無法改正，余下412例患者571顆牙的問卷納入研究。其中專科醫(yī)生組完成191顆牙的問卷，全科醫(yī)生組完成了190顆牙的問卷，實習(xí)醫(yī)生組完成190顆牙的問卷。

　　2.2  根尖片使用情況

　　2.2.1  根尖片使用張數(shù)的比較  ?？漆t(yī)生組、全科醫(yī)生組、實習(xí)醫(yī)生組在根管治療中分別使用了（3.10±0.499）、（2.51±0.894）、（3.21±0.754）張根尖片。統(tǒng)計分析表明，3組醫(yī)生在根管治療中使用的根尖片數(shù)目有統(tǒng)計學(xué)差異（Hc=91.387 1，P=0.000）。進一步兩兩比較，專科醫(yī)生組、實習(xí)醫(yī)生組與全科醫(yī)生組的根尖片使用數(shù)目均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），而?？漆t(yī)生組與實習(xí)醫(yī)生組二者之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

　　2.2.2  根尖片使用率的比較  ?？漆t(yī)生組、實習(xí)醫(yī)生組與全科醫(yī)生組不同根尖片的使用情況見表1。統(tǒng)計分析表明，專科醫(yī)生組、全科醫(yī)生組和實習(xí)醫(yī)生組的術(shù)前片使用率無統(tǒng)計學(xué)差異（?掊２=4.524，P=0.103），初尖片、主尖片、根充片使用率有統(tǒng)計學(xué)差異（?掊２=6.597，P=0.037；?掊２=69.979，P=0.000；?掊２=57.820，P=0.000）。進一步兩兩比較表明，實習(xí)醫(yī)生組與全科醫(yī)生組3種根尖片的使用率均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），?？漆t(yī)生組與全科醫(yī)生組的主尖片、根充片使用率有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），其余各項比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

　　571顆牙中，出現(xiàn)臺階1顆，髓室側(cè)穿1顆，根管側(cè)穿1顆，髓室底穿3顆，器械分離5顆，但其中僅有4顆牙使用了根尖片。2.2.3  不同工作年限醫(yī)生根尖片使用情況分析  不同工作年限醫(yī)生根尖片使用情況見表2。統(tǒng)計分析表明，1）不同工作年限?？漆t(yī)生的術(shù)前片、初尖片、主尖片、根充片的使用率均無統(tǒng)計學(xué)差異（?掊２=0.524，P=0.769；?掊２=5.645，P=0.059；?掊２=1.806，P=0.405；?掊２=0.294，P=0.863）。2）不同工作年限全科醫(yī)生的主尖片的使用率有統(tǒng)計學(xué)差異（?掊２=53.900，P=0.000），工作年限大于20年的全科醫(yī)生主尖片使用率低于年輕全科醫(yī)生（工作年限小于20年）（P<0.05）；不同工作年限全科醫(yī)生的術(shù)前片和根充片使用率無統(tǒng)計學(xué)差異（?掊２=0.171，P=0.918）。

　　2.2.4  重復(fù)照片原因分析  571顆牙中，1）11顆重復(fù)使用術(shù)前片，其中1顆為拍攝角度導(dǎo)致根管重疊，4顆為進一步了解病變范圍，6顆為再次確診。2）41顆牙重復(fù)使用主尖片，其中20顆為主尖未及工作長度，14顆為主尖超過根尖孔，5顆為尋找遺漏根管，2顆為拍攝角度導(dǎo)致主尖重疊。3）29顆牙重復(fù)使用根充片，其中12顆為超填，13顆為欠填，1顆為尋找遺漏根管，3顆為拍攝角度導(dǎo)致根管重疊。

　　2.2.5  根尖定位儀應(yīng)用分析  ?？漆t(yī)生組、實習(xí)醫(yī)生組與全科醫(yī)生組根尖定位儀使用率分別為10.0%、2.1%和27.9%，3組之間有統(tǒng)計學(xué)差異（?掊２=57.572，P=0.000）。2.3  根充質(zhì)量與根尖片使用情況分析根充質(zhì)量合格病例的根尖片使用張數(shù)為（3.14±0.639）張，根充質(zhì)量不合格病例的根尖片使用張數(shù)為（2.84±0.736）張，二者之間有統(tǒng)計學(xué)差異（W=237 777.0，P=0.000），可以認(rèn)為與根充質(zhì)量不合格病例相比，根充質(zhì)量合格病例使用根尖片更多更規(guī)范。

　　3  討論

　　本研究對根管治療中根尖片使用現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，?？?、全科和實習(xí)醫(yī)生術(shù)前片的使用率分別為95.3%、89.5%和92.1%，初尖片為5.2%、1.1%和5.8%，主尖片為94.8%、72.1%和97.4%，根充片為97.9%、76.3%和95.3%，統(tǒng)計分析表明，3組醫(yī)生的初尖、主尖和根充片的使用率有統(tǒng)計學(xué)差異，實習(xí)醫(yī)生組3種根尖片的使用率高于全科醫(yī)生組（P<0.05），?？漆t(yī)生組的主尖片、根充片使用率高于全科醫(yī)生組（P<0.05）。本研究同時表明，不同工作年限專科醫(yī)生的根尖片使用率均無明顯差異，而不同工作年限的全科醫(yī)生中年輕醫(yī)生的主尖片使用率高于工作年限較長的全科醫(yī)生。這說明口腔醫(yī)生在根管治療中逐漸重視根尖片的使用，?？漆t(yī)生和實習(xí)醫(yī)生比全科醫(yī)生對根尖片的使用更加規(guī)范。本研究還表明，根充質(zhì)量和根尖片的使用有關(guān)，根充質(zhì)量高的病例比質(zhì)量低的病例對根尖片的使用更多更規(guī)范。根管治療中初尖片的使用率較低，可能與操作時需帶銼針拍照、使用不便有關(guān)，臨床主要還是以手感法和主尖片確定工作長度。1980年對新西蘭全科醫(yī)生的調(diào)查表明[1]，89%的醫(yī)生使用初尖片，32%的醫(yī)生使用主尖片，10%的醫(yī)生不使用根尖片。2002年對新西蘭全科醫(yī)生的調(diào)查表明[2]，2002年較1980年根尖片使用率提高，57.1%的醫(yī)生對每例患者都使用了術(shù)前片，34.8%的醫(yī)生對大部分病例使用了術(shù)前片；67%的醫(yī)生對每例患者都使用了初尖片，18%的醫(yī)生對大部分病例使用了初尖片；27.5%的醫(yī)生對每例患者都使用了電子根尖定位儀（electronic apex locator，EAL），14.4%的醫(yī)生對大部分病例使用了EAL；25%的醫(yī)生對每例患者都使用了主尖片，15%的醫(yī)生對大部分病例使用了主尖片；65%的醫(yī)生對每例患者都使用了根充片，21%的醫(yī)生對大部分病例使用了主尖片。研究還表明，年輕醫(yī)生更頻繁地使用初尖片、EAL和根充片，年老醫(yī)生更多使用主尖片。?？漆t(yī)生術(shù)前片和根充片的使用率達。2001年對日本全科醫(yī)生的調(diào)查表明[3]，77%的醫(yī)生使用初尖片，90%以上的醫(yī)生使用EAL，這可能與日本是EAL的主要生產(chǎn)國有關(guān)。2001年對英國全科醫(yī)生的報道表明[4]，89%的醫(yī)生使用初尖片，不到50%的醫(yī)生使用主尖片，75%的醫(yī)生使用根充片。年輕全科醫(yī)生更多使用初尖片和根充片，主尖片的使用與年齡無關(guān)。2003年丹麥數(shù)字化根尖片的調(diào)查顯示[6]，10%的全科醫(yī)生認(rèn)為EAL是減少根尖片使用的原因。本研究中全科醫(yī)生主尖片的使用率高于國外報道，但初尖片的使用率很低。EAL已經(jīng)發(fā)展到第4代，其準(zhǔn)確率可達80%[7-8]，我國也逐漸在臨床使用，部分代替了初尖片的使用。本研究中醫(yī)源性失誤的發(fā)生率與Eleftheriadis等[9]的結(jié)果相似。

　　與以往文獻不同，本調(diào)查選擇患者為調(diào)查對象，調(diào)查員并非操作醫(yī)生本人，結(jié)果客觀定量且真實可信。調(diào)查中將醫(yī)生分為?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生3組，進一步比較不同層次的口腔醫(yī)生的根尖片使用頻率，并分析根尖片使用與根充質(zhì)量的聯(lián)系，這是以往文獻中未明確報道的。根管治療成功率的影響因素中，根充質(zhì)量是關(guān)鍵因素之一[10]。本研究結(jié)果證實根管充填的質(zhì)量與根尖片的使用有關(guān)聯(lián)。因此根管治療中規(guī)范使用根尖片是十分必要的，根尖片可以提供根管的圖像信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生調(diào)整治療計劃，有利于提高根充質(zhì)量。

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