植入補(bǔ)片法治療成人腹股溝疝在基層醫(yī)院的應(yīng)用

作者：侯錫斌 歐陽彥成 樊勁 田農(nóng)莊    作者單位：641300 四川省，資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院外科

【摘要】  目的 總結(jié)聚丙烯補(bǔ)片治療腹股溝疝的方法和經(jīng)驗。 方法 回顧性分析279例采用植入補(bǔ)片治療腹股溝疝的臨床資料,其中開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)215例，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)64例。 結(jié)果多數(shù)病例1周內(nèi)疼痛輕微,少數(shù)病例需止痛治療1～3次。術(shù)后體溫不超過38℃，無手術(shù)意外損傷，無切口感染病例。發(fā)生陰囊血腫、積液4例，急性尿潴留8例，復(fù)發(fā)2例。 結(jié)論 認(rèn)真掌握植入補(bǔ)片技術(shù)，根據(jù)“個體化”選擇不同的麻醉和手術(shù)方法,植入補(bǔ)片治療成人腹股溝疝在基層醫(yī)院使用是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】  疝,腹股溝;疝修補(bǔ)術(shù);聚丙烯補(bǔ)片;基層醫(yī)院

Treatment of inguinal hernia in adult with mesh implantation in Community Hospitals HOU Xi|bin,OUYANG Yan|cheng,FAN Jin,TIAN Nong|zhuang. Ziyang, yanjiang, People's Hospital，ziyang 641300.China

　　【Abstract】 ob[x]jective To summarize the method and experience for treatment of inguinal hernia with polypropylene mesh. Methods Retrospectively analysed clinical data of 279 cases of inguinal hernia repaired with mesh implantation, of them 215 cases received open tension-free herniorrhaphy and 64 cases laparoscopic herniorrhaphy. Results Most of patiens felt slight pain and last less than a week. A few patiens needed analgesics for 1 to 3 times. The temperature is no more than 38℃ after the operation. No case had accidental injury in operation or incisional infection. Four cases experienced scrotal hematoma and the scrotal hydrocele, 8 cases acute retention of urine, and 2 cases recrudescence. Conclusions Earnestly to grasp this skill and choosing different anaesthesia and different operation method in accordance with patien’s own specific conditions, it is safety and feasible to treat the adult inguinal hernia with mesh implantation in the primary hospital.

　　【Key words】 Hernia，inguinal;Herniorrhaphy;Polypropylene mesh; Primary hospital

　　植入補(bǔ)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)主要包含兩點:人工補(bǔ)片的使用和手術(shù)方法的選擇。目前植入補(bǔ)片材料主要有聚丙烯補(bǔ)片、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片，方法有開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension - free hernioplasty，TFH)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)。作為基層醫(yī)院，我院從2005年1月至2009年1月,采用聚丙烯補(bǔ)片植入法治療成人腹股溝疝279例，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)、報告如下。

　　資料與方法

　　一、一般資料

　　本組279例，男265例, 女14例,年齡17～89歲。根據(jù)成人腹股溝疝分型[1]Ⅰ型35例、Ⅱ型146例、Ⅲ型88例,Ⅳ10例;斜疝122例，直疝137例，股疝10例，復(fù)發(fā)疝10例;單側(cè)疝234例,雙側(cè)疝45例;伴有糖尿病、高血壓、慢性支炎肺氣腫、心腦血管疾病、慢性便秘、老年前列腺增生者76例。

　　二、 方法

　　國產(chǎn)善釋聚丙烯平片(北京天助暢運醫(yī)療技術(shù)有限公司)，規(guī)格6 cm×15 cm.采用持續(xù)硬膜外麻醉(220例)、局部麻醉(36例)及氣管插管靜脈復(fù)合麻醉(23例)。開放TFH采用平片修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein術(shù))193例、Rives-Stoppa腹膜前修補(bǔ)術(shù)22例，LIHR采用經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)( transabdominal preperitoneal,TAPP)59例,完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)( total extraperitoneal, TEP)5例。術(shù)前30 min靜脈輸入抗生素1次，術(shù)后使用抗生素3～5 d。手術(shù)注意做到解剖到位，補(bǔ)片放置平整，固定確切可靠，避免副損傷，手術(shù)重點是將整個恥骨肌孔的全部缺損區(qū)域進(jìn)行覆蓋修補(bǔ)。

　　結(jié) 果

　　全組病例無手術(shù)意外損傷，手術(shù)時間單側(cè)30～65 min，雙側(cè)55～96 min，手術(shù)出血均<20 ml，術(shù)后體溫不超過38℃，無切口感染病例，術(shù)后6～10 h下床活動,并開始進(jìn)食。多數(shù)病例術(shù)后1W內(nèi)有可耐受的切口疼痛或不適，少數(shù)病例需要止痛1～3次，住院時間3～8 d，發(fā)生陰囊血腫、積液4例，經(jīng)抽吸后治愈，8例急性尿潴留，經(jīng)導(dǎo)尿后治愈，隨訪6個月至4年,復(fù)發(fā)2例。

　　討 論

　　腹股溝區(qū)的深層薄弱是人類進(jìn)化過程中的缺陷,這個薄弱區(qū)被稱為“恥骨肌孔”，人直立時恥骨肌孔區(qū)的壓力增加3倍[2]，而此區(qū)僅有一層腹橫筋膜來抵當(dāng)腹內(nèi)腔壓力，因而引起成人腹股溝疝的根本原因是腹橫筋膜的薄弱、缺損或裂開，并隨年齡的增長而發(fā)展，特別是高齡，腹壓增高者。成人疝是不可自愈的，手術(shù)是有效的治療方法[1]。傳統(tǒng)的Bassini和McVay等手術(shù)為了加強(qiáng)后壁將腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱兩種不同解剖結(jié)構(gòu)組織強(qiáng)行縫合,是一種錯位對合的高張力性縫合，不符合解剖生理，難以抵抗腹內(nèi)的壓力，且易撕裂，也容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛不適，復(fù)發(fā)率高達(dá)10 %～15 %[3]。理想的的修補(bǔ)方式就是要將整個恥骨肌孔的全部缺損區(qū)進(jìn)行無張力修補(bǔ)，這在傳統(tǒng)方法是難以達(dá)到的，植入的聚丙烯網(wǎng)片誘發(fā)的炎癥性異物反應(yīng)和連續(xù)增強(qiáng)的纖維化，形成了一個充滿膠原的瘢痕組織，在腹股溝形成類似“鋼筋混凝”結(jié)構(gòu)[4]，從真正意義上修補(bǔ)了腹壁缺損，加強(qiáng)了恥骨肌孔區(qū)，阻止了腹內(nèi)臟器的凸出而起到性的治療作用，適合各類疝修補(bǔ)，尤其適合于直疝、復(fù)發(fā)疝的治療。許多醫(yī)院已將TFH作為腹股溝疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)，有取代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的趨勢，我院本組比例為52 %(279/563)，且此比例將隨著我院TFH和LIHR技術(shù)的成熟和病員經(jīng)濟(jì)條件的好轉(zhuǎn)而增加。

　　老年人發(fā)生和加重疝發(fā)展的因素多，且因社會、家庭和經(jīng)濟(jì)的原因，往往延誤了治療，致使病情加重、行走不便才去就醫(yī)，這也是規(guī)范的疝修補(bǔ)術(shù)要推廣的重點原因?；鶎俞t(yī)院病例平均年齡偏高，分型多數(shù)在Ⅱ型以上，特別是70歲以上患者又多同時存在如心、腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病，往往不能耐受椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，對于這種高齡合并有心肺功能障礙又必須手術(shù)的老年患者選擇局麻是明智的。局麻生理功能干擾小, 用藥量小, 安全、可靠、簡便、經(jīng)濟(jì)[5]。臨床上采用局部麻醉下Lichtenstein平片式修補(bǔ)術(shù)是安全可靠的，本組采用局部麻醉成功治療70歲以上合并有心肺功能障礙的病例13例，無1例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

　　TAPP在1992年由Dion和Morin[6]首先報道,該方法是在腹腔內(nèi)打開腹膜,進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行解剖,將補(bǔ)片與Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合,后關(guān)閉腹膜以達(dá)到修補(bǔ)疝的目的。手術(shù)不改變原有的生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)式合理， 具有無張力疝修補(bǔ)的所有優(yōu)勢，符合“人體工程力學(xué)”原理[7]及符合“后入路”、“腹膜前修補(bǔ)”和無張力修補(bǔ)的原則[8]。術(shù)中可以清楚地顯露整個腹股溝區(qū)情況，能同時檢查和治療雙側(cè)的腹股溝疝、股疝和隱匿疝。尤其適用于Ⅳ型疝因局部病變本身及既往手術(shù)后發(fā)生的解剖改變致操作困難的病例，具有避開局部變異解剖處操作，防止副損傷的優(yōu)點。TAPP具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點是肯定的，也是目前使用多的LIHR方法。本組59例TAPP均采用持續(xù)硬膜外麻醉下完成手術(shù)，我們體會TAPP是在基層醫(yī)院相對容易學(xué)習(xí)和掌握的LIHR技術(shù)，但由于手術(shù)對高精技術(shù)的依賴性以及操作的不確定性，加之費用較高，基層醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備、觀念滯后，目前尚處于起步探索階段。

　　腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)多集中于基層醫(yī)院,而基層醫(yī)院的外科醫(yī)師對疝修補(bǔ)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化和個體化掌握的程度,直接關(guān)系到我國疝修補(bǔ)術(shù)的總體效果[9]。植入補(bǔ)片技術(shù)在國內(nèi)是二十世紀(jì)九十年代新興發(fā)展起來的治療成人腹股溝疝的新技術(shù)，基層外科醫(yī)師需要重新學(xué)習(xí)和認(rèn)識疝的發(fā)生、發(fā)展和病理解剖，認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握植入補(bǔ)片技術(shù)，并根據(jù)患者情況“個體化”選擇適合的麻醉和手術(shù)方法，做到“標(biāo)準(zhǔn)化”手術(shù)，以更好地服務(wù)于基層，惠顧更多的患者。

【參考文獻(xiàn)】
  　　1 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿). 中華普通外科雜志,2004,19：126.

　　2 陳杰.腹股溝區(qū)的解剖學(xué)再認(rèn)識.中華疝和腹壁外科雜志,2007,1:6|7.

　　3 肖乾虎,彭兵. 充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹外疝應(yīng)用中的幾個問題. 中華普通外科雜志,2001 ,16 :520|521.

　　4 蔣新衛(wèi), 嚴(yán)小貴. 應(yīng)用聚丙烯網(wǎng)片治療腹股溝疝45例臨床分析. 西部醫(yī)學(xué),2007,19:34.

　　5 陳杰,那冬鳴,申英末.局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹膜前腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù).中華疝和腹壁外科雜志,2007,1:77-79.

　　6 Dion YM,Morin J. Laparoscopic ingninal herniorrhaphy. Can J Surg,1992, 35 : 209|212.

　　7 張輝,李健文,鄭民華,等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)臨床安全性和有效性評價研究.中華實用診斷與治療雜志,2009,22:35-37.

　　8 孫延軍,李建文,鄭華民,等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein術(shù)的對比研究.中華疝和腹壁外科雜志,2007,1:21|23.

　　9 陳孝平,裘法祖.要重視腹外疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和個體化.腹部外科, 2004,17:4-5.