下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入術(shù)的觀察及護(hù)理

下肢深靜脈血栓（DVT）形成是由于V因子突變蛋白缺乏抗凝、血酶缺乏等遺傳因素和骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)惡性腫瘤和口服避孕藥等繼發(fā)性危險因素引起而DVT又是引起肺栓塞常見的因素[1]。下腔靜脈置入濾器是防止下肢深靜脈大塊血栓阻塞肺動脈的有效方法。護(hù)理方面主要針對病人穿刺部位、體位、患肢、用藥注意事項，并發(fā)癥，出院指導(dǎo)等方面采取一系列護(hù)理措施。
1 臨床資料
1．1一般資料本組24例，其中男10例，女14例，年齡41-81歲平均年齡59歲，左下肢19例，右下肢4例，雙下肢1例，本組病人經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲確診。臨床表現(xiàn)20例為髂、股靜脈血栓形成，患肢腫脹，發(fā)熱，沿靜脈走向可有壓痛，淺靜脈擴(kuò)張并可見明顯靜脈側(cè)支循環(huán)，皮膚發(fā)紅，4例為小腿深靜脈血栓形成主要表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)以下腫脹發(fā)熱腓腸肌疼痛。
1.2方法：本組患者均采用足背靜脈各推注20ML造影劑+20ML生理藥水稀釋造影，顯示靜脈充盈缺損確定靜脈位置。然后于健側(cè)股靜脈穿刺SELDINGOR穿刺法穿刺右股靜脈成功后置5F鞘組，5F豬尾導(dǎo)管及超滑泥鰍導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將豬尾導(dǎo)管置入下腔靜脈內(nèi)造影確定雙腎靜脈開口下約1-2CM處為靜脈濾器釋放后的高點(diǎn)，置入濾器，再次造影下腔靜脈血流通暢，撤出鞘組局部穿刺點(diǎn)止血、加壓包扎。送病人回病房后用生理鹽水30ML+尿激酶30萬U于患肢足背靜脈用注射泵于30分鐘內(nèi)泵入（1ML/分）每日一次，用藥3天，然后接生理藥水500ML+肝素鈉12500U持續(xù)靜滴（8-10滴/分）開始，監(jiān)測凝血四項6小時一次，維持APTT為正常值2-2.5位，用藥3天，同時口服華法林3MG每日一次口服。維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為正常值1.5-2倍。調(diào)整華法林用量
1．3療效判定標(biāo)準(zhǔn)：
（1）安全緩解：患肢無明顯腫脹，雙下肢周經(jīng)比差在(0.5-1.0CM）血管彩色多普勒超聲示血流通暢，管腔殘留狹窄<30%.
(2)部分緩解:患肢腫脹減輕.雙下肢周徑對比差(1.0-2.5CM）彩超示管腔殘留狹窄>30%,側(cè)支循環(huán)較前明顯增多。
(3)未緩解:癥狀及下肢靜脈通暢情況無改善。
2 結(jié)果
本組患者置入濾器后即刻造影,濾器位置,形態(tài)正常19例安全緩解4例,部分緩解1例,未緩解，無術(shù)后感染肺栓塞發(fā)生,有皮下瘀斑2例,血尿1例。
3 護(hù)理
3.1術(shù)前護(hù)理:介入治療是一項新技術(shù),有一定的風(fēng)險,一部分病人思想負(fù)擔(dān)較重,擔(dān)心治療效果,術(shù)前向病人詳細(xì)介紹關(guān)于介入治療目的、方法,多舉一些治療成功的例子,減輕病人壓力。術(shù)前做好各項輔助檢查,出凝血時間,肝腎功能,心電圖,胸透。術(shù)區(qū)做好備皮,及碘過敏試驗,術(shù)前禁食水4-6小時遵醫(yī)囑術(shù)前半小時給予鎮(zhèn)靜劑,協(xié)助病人排空大小便。
3.2術(shù)后護(hù)理
3.2.1體位及穿刺部位的護(hù)理
術(shù)后回病室,病人取平臥位制動24小時,保持髖關(guān)節(jié)伸直,同時膝下墊枕頭避免懸空,穿刺點(diǎn)加壓包扎，沙袋壓迫12-24小時。
注意觀察加壓部位是否壓迫到位,敷料有無滲血,穿刺部位有無血腫.注意觀察繃帶包扎部位以下的肢體顏色、溫度及有無瘀斑以免壓力過大造成皮膚缺血壞死。詢問患者肢體疼痛部位有無改變。足背動脈的搏動。
3.2.2監(jiān)測體溫的變化:由于術(shù)前靜脈炎低熱和觀察術(shù)后濾器作為異物置入人體后可引起低熱反應(yīng),一般患者體溫升高但不超過38度,預(yù)防性應(yīng)用抗生素靜點(diǎn)3-5天至體溫正常.術(shù)后監(jiān)測體溫。
3.2.3應(yīng)用溶栓、抗凝藥物注意事項
劇烈的振蕩和室溫下超過8H均可使配制好的尿凝酶保持降低，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免藥效降低[2]尿激酶用注射泵使藥液勻速進(jìn)入。肝素鈉用輸液泵勻速進(jìn)入體內(nèi)。根據(jù)ATPP調(diào)解肝素鈉的滴數(shù)，一般維持在80-100溶栓抗凝治療的主要并發(fā)癥為出血嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1-2%。[1]用藥前充分評估出血的危險性，必要時應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備，觀察病人皮膚，口腔粘膜，眼結(jié)膜牙齦有無出血點(diǎn)瘀斑，隨時注意股靜脈及其他穿刺點(diǎn)有無滲血或出血，本組病人有2例皮下出血，1例血尿，經(jīng)調(diào)整溶栓抗凝劑藥量后好轉(zhuǎn)。
3.2.4患肢的護(hù)理
（1）患肢抬高超過心臟15-20CM以利于靜脈回流，踝關(guān)節(jié)背伸跖展運(yùn)動，即用力背伸，因為小腿肌肉收縮，促進(jìn)靜脈回流[3]
（2）禁止按摩患肢，以免血栓脫落造成肺動脈栓塞，術(shù)后三天患肢用12.5%硫酸鎂、濕敷、硫酸鎂有滲透作用，促進(jìn)腫脹消退，除溶栓，抗凝藥物，其他藥物禁止從患肢輸入以免加重患肢水腫每日測量雙側(cè)肢體的周徑，計算差值并作好記錄，以了解溶栓效果患肢腫脹消退，準(zhǔn)備下床活動前1-2天為病人穿彈力襪以適當(dāng)壓迫淺靜脈，促進(jìn)深靜脈血液回流。注意彈力襪大小合適，避免過緊和過松。同時注意逐漸增加活動時間切不可長時間站立，以免引起下肢水腫。密切監(jiān)測患者凝血功能變化，及時調(diào)整藥物劑量，避免用藥過量或不足而影響治療效果。
3.2.5并發(fā)癥觀察：盡管下腔靜脈濾側(cè)器的放置可使肺栓塞的發(fā)生率下降至0.2-5%[3]仍需密切觀察患者有無呼吸困難及氣促胸痛暈厥煩燥不安，驚恐及瀕死感、咯血、咳嗽、心悸，采用常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及監(jiān)測血氧飽和度是否進(jìn)行性降低。心電圖有無心肌缺血的表現(xiàn)。備好急救藥品及器材，密切觀察生命體征的變化。
飲食指導(dǎo)：給予低鹽低脂高維生素、高纖維素飲食，保持大便通暢，防止便秘導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，引起穿刺點(diǎn)出血，使用抗凝藥物同時戒煙，因煙中尼古丁可使末梢血管收縮，血流減慢而形成血栓。
出院指導(dǎo)：（1）適當(dāng)活動，活動時穿彈力襪，持續(xù)2年以上。（2）堅持服用華法林抗凝（3-6月）告之患者按時按量服藥，出院后半月、1月、2月來醫(yī)院復(fù)查凝血四項，維持INR是正常的1.5-2倍。及時調(diào)整華法林的劑量，（3）指導(dǎo)患者自我觀察有無牙齦皮下出血血尿黑便等出血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時停藥就醫(yī)。
總結(jié)：下腔靜脈濾器的置入，有效阻止了下肢深靜脈血栓引起肺栓塞的危險，但部分小栓子仍可透過濾器到肺動脈，精心的患肢護(hù)理，飲食調(diào)解病情觀察，長期口服抗凝劑對疾病的治愈，病人的生存質(zhì)量提高非常重要。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)第七版北京人民衛(wèi)生出版社2008年4月第七版.
[2]吳洪波.下肢靜脈濾過器植入加靜脈溶栓術(shù)病人的護(hù)理.
[3]Begemann PC, Bonacker M, Kemper J,et al.Evaluation of the deep venous system in patients with suspctedpulmonary embolism withmultidetectorCT: A prospective study in comparison to Doppler sonorgraphy.J Comput Assist Tomogr,2003,27(3):399-409.