無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰和(或)鎮(zhèn)靜劑治療肺心病并肺性腦病

　作者：劉文鎧　　作者單位：廣東省汕頭市潮南區(qū)人民醫(yī)院, 廣東 汕頭 515000

　　【摘要】 目的：探討無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑和(或)纖維支氣管鏡〔纖支鏡)吸痰治療肺心病并肺性腦病患者的療效和安全性。方法：實(shí)驗(yàn)組 22例，男13例，女9例，平均年齡(71.2±4.7)歲，肺心病并肺性腦病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用NPPV聯(lián)合纖支鏡檢查行深部痰細(xì)菌培養(yǎng)和清除分泌物，并依據(jù)病情必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑。對(duì)照組為同期達(dá)到同樣標(biāo)準(zhǔn)的患者25例，男16例，女9例，平均年齡(70.6±5.3)歲。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者均能進(jìn)行NPPV治療，通氣前后PaCO2，分別為(11.03±2.12)kPa和(7.65±1.69)　kPa，　PaO2，為(7.82±1.88)kPa和(11.15±2.08)kPa，有顯著改善(P<0.01);實(shí)驗(yàn)組患者均行纖支鏡吸痰并全部取得了合格的深部痰標(biāo)本，操作過程無并發(fā)癥;與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組的痰菌陽性率(73.9%與32%)、插管率(30.4%與60.0%)、病死率(21.7%與52.0%)、住院天數(shù)(21.6±7.2)d與(34.3±12.3)d均有顯著差異(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組有10例患者接受鎮(zhèn)靜劑治療。結(jié)論：NPPV聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑和(或)纖支鏡吸痰治療老年肺心病并肺性腦病患者的效果良好;應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。

　　【關(guān)鍵詞】 通氣機(jī),支氣管鏡檢查,肺心病

　　Abstract：ob[x]jective: To study the safety and effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) combined bronchoscope sputum aspiration with sedative in treating pulmonary heart disease complicated with pulmonary encephalopathy. Method: The patients in experiment group (22 cases )who were with pulmonary heart disease complicated with pulmonary encephalopathy were treated with on the basis of NIPPV combined bronchoscope sputum aspiration cultured and clearing secretion traditional therapy.the sedative were given according to the symptom, 25 cases (male 16, female 9 cases ) in control group. Result : The experiment treated with NPPV. The level of PaCO2 and PaO2 before and after ventilation was 11.03±2.12kPa, 7.65±1.69kPa; and 7.82±1.88kPa, 11.15±2.08kPa, respectively. There's significant difference (P<0.01).There's no complication during bronchoscope sputum aspiration with qualified samples. The positive rate of sputum germ, intubal rate, mortality rate, and inhospitality days in experiment group and control group was 73.9%, 32%; 30.4%, 60%; 21.7%, 52.0%; 21.6±7.2 days, 34.3±12.3 days respectively, no difference (P<0.01). 10 cases were accepted sedative in experiment group.Conclusion:It's better effective to treat aged pulmonary heart disease complicated with pulmonary encephalopathy with NIPPV combined sedative with bronchoscope sputum aspiration, while the ventilation preparation should exist as the sedative were used.

　　Key words: Ventilation machine; Bronchoscope examination; Pulmonary heart disease

　　肺性腦病是慢性阻塞性肺病、肺心病的常見并發(fā)癥，也是致死的主要原因之一。近幾年來，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIPPV)在急性加重期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中的應(yīng)用越來越引人關(guān)注。有研究表明，NIPPV通過降低COPD患者的呼吸負(fù)荷、緩解呼吸肌疲勞，使通氣和呼吸形式得到改善，而且部分研究還表明早期應(yīng)用NIPPV能夠顯著減少氣管插管率、住院死亡率、平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用。作者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣、纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查和吸痰、鎮(zhèn)靜劑等綜合治療措施，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 對(duì)象：2006年至2008年我院及汕頭市中心醫(yī)院的老年住院患者，入院隨機(jī)分配到不同的治療組，一組為實(shí)驗(yàn)組，另一組對(duì)照組?！?shí)驗(yàn)組22例，男13例，女9例，平均年齡(71.2±4.7)歲，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：① 基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺病、肺心病;② 符合1980年全國第三次肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的輕、中型肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn);③ 除心、肺、腦外，其他器官無嚴(yán)重?fù)p害;④緊急氣管插管指征，如昏迷、呼吸極度減慢或加快、嚴(yán)重酸中毒等。對(duì)照組：達(dá)到同樣標(biāo)準(zhǔn)的住院患者25例，男16例，女9例，平均年齡(70.6±5.3)歲。

　　1.2 方法

　　1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)治療，如吸氧、抗生素、氨茶堿、祛痰劑、皮質(zhì)激素等。

　　1.2.2 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用：① 面罩無創(chuàng)正壓通氣，采用BiPAP呼吸機(jī)，并在面罩與管道加一單向閥以減少重復(fù)呼吸，罩內(nèi)給氧5L/min沖洗以減少死腔。如需插管，則在面罩對(duì)應(yīng)鼻孔處開一小孔，使胃管剛好通過小孔而不漏氣。通氣時(shí)間在2h以上，每天累計(jì)時(shí)間達(dá)12h以上，病情穩(wěn)定后通氣時(shí)間累計(jì)8h以上。如病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，療程在7d以上。②纖支鏡吸痰，所有患者均行纖支鏡檢查，一方面了解氣道情況，抽吸下呼吸道分泌物行致病菌培養(yǎng)，另一方面則清除氣道分泌物。根據(jù)病情需要，每天或隔天行纖支鏡檢查抽吸氣道分泌物，其他時(shí)間按需要經(jīng)鼻或經(jīng)口以吸痰管負(fù)壓吸痰。行纖支鏡檢查前，以2%利多卡因4m1加 0.5%沙丁胺醇1ml霧化吸人，并在面罩與管道連接處加上T接頭，纖支鏡通過T接頭經(jīng)面罩入鼻再進(jìn)入氣管，從而可以在通氣狀態(tài)下進(jìn)行操作。如病情穩(wěn)定，則在面罩高流量吸氧下，于面罩對(duì)應(yīng)鼻孔處開一小孔，使纖支鏡能通過進(jìn)行檢查，保證檢查時(shí)在較高的吸入氧濃度下進(jìn)行。③ 鎮(zhèn)靜劑，如患者安靜或能配合面罩通氣，則不用鎮(zhèn)靜劑，如由于躁動(dòng)、譫妄等興奮狀態(tài)下不能配合無創(chuàng)通氣，且經(jīng)一般處理無效，則給予奮乃靜、地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等，一般予口服，無效時(shí)予肌注或靜注，患者安靜后盡快減量或停藥。

　　1.3 觀察指標(biāo)：治療前、中、后行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、生命體征、脈搏血氧飽和度血?dú)夥治龅缺O(jiān)測。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)以±s 表示，組間和治療前后參數(shù)和率的比較分別采用兩樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前的比較采用單因素方差分析(one-way　ANOVA)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的呼吸頻率、心率和白細(xì)胞總數(shù)無顯著性差異;治療7d后，兩組不插管的患者呼吸頻率、心率和白細(xì)胞總數(shù)與治療前均有明顯改善(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組的呼吸頻率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

　　2.2 無創(chuàng)正壓通氣：實(shí)驗(yàn)組 23例患者均可接受面〔鼻)罩無創(chuàng)通氣，部分病例出現(xiàn)腹脹，插胃管后可明顯減輕。部分病例由于鎮(zhèn)靜、嗜睡等原因出現(xiàn)肌肉松弛、舌根后墜，氣道阻力增加，呼吸機(jī)送氣時(shí)間縮短，潮氣量減少，予側(cè)臥、下頜抬高、肩部墊高等可明顯改善。通氣前、中、后動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?見表2)。

　　表1 兩組治療前后的體征和外周血白細(xì)胞的變化(略)

　　注: 與治療前比較,*P<0.01;與對(duì)照組比較 P<0.05

　　表2 兩組治療前后的血?dú)庾兓?略)

　　△注：與治療前比較，*P<0.01; P<0.05

　　2.3 纖支鏡診療情況

　　2.3.1 實(shí)驗(yàn)組所有患者均能完成纖支鏡操作，10例在面罩通氣下進(jìn)行，13例在面罩吸氧下進(jìn)行，操作過程SPO2 在86%以上，大部分時(shí)間在92%以上，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　2.3.2 實(shí)驗(yàn)組23例()患者均能獲得合格的下呼吸道分泌物標(biāo)本，有17例(73.9%)有陽性的病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果;對(duì)照組痰標(biāo)本合格率為40.0%(10/25)，致病菌陽性率為32.0%(8/25)，明顯低于實(shí)驗(yàn)組(P<0.01)。

　　2.4 鎮(zhèn)靜劑:實(shí)驗(yàn)組有10例需使用鎮(zhèn)靜劑，使用后患者均能從興奮狀態(tài)轉(zhuǎn)為安靜或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其中3例由于極度躁動(dòng),SPO2下降至50%～60%予西地泮肌注無效后改為靜注，呼吸抑制明顯，予人工球囊輔助通氣0.5h后改為面罩正壓通氣。

　　2.5 預(yù)后: 治療3d后，需改為氣管插管機(jī)械通氣者，實(shí)驗(yàn)組4例，對(duì)照組11例; 7d后，需改為插管機(jī)械通氣者，實(shí)驗(yàn)組7例(30.4%)，對(duì)照組15例(60.0%)。兩組有顯著性差異，(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組死亡5例(21.7%)，對(duì)照組死亡13例(52.0%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。住院天數(shù)實(shí)驗(yàn)組為19.3d對(duì)照組7.5d，對(duì)照組為31.4d對(duì)照組11.1d，(P<0.01)。

　　3 討論

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種重要的呼吸系統(tǒng)疾病,是一種常見病,在15歲以上的人群中的患病率為3.1%,在老年人中特別多見，患病人數(shù)多，病死率高。肺性腦病為COPD急性加重期應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征之一，有創(chuàng)機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)是輔助通氣效果好，可減少死腔通氣量、避免上氣道阻塞、氣道的密封性和固定性好，可以直接進(jìn)入氣道吸痰等，但有創(chuàng)通氣增加病人的痛苦，有時(shí)甚至難以忍受，且有局部創(chuàng)傷多、需要鎮(zhèn)靜劑、不能說話、咳痰、進(jìn)食，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、住院費(fèi)用高等[1]缺點(diǎn)。無創(chuàng)通氣避免了以上有創(chuàng)通氣的這些缺點(diǎn)。雖然無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒并能配合治療，但目前認(rèn)為COPD合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障礙并不是禁忌癥，經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。有研究表明，NIPPV通過降低COPD患者的呼吸負(fù)荷、緩解呼吸肌疲勞，使通氣和呼吸形式得到改善，而且部分研究還表明早期應(yīng)用NIPPV能夠顯著減少氣管插管率、住院死亡率、平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用[2～4]。無創(chuàng)正壓通氣亟待解決的問題是病人的配合和痰液引流不暢?；颊叩呐浜鲜悄芊襁M(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣的一個(gè)重要因素,也是肺性腦病患者難以進(jìn)行無創(chuàng)通氣的重要原因。不少肺性腦病患者處于煩躁、譫妄等興奮狀態(tài),這時(shí)不可能進(jìn)行面罩通氣,并且由于興奮、躁動(dòng),負(fù)荷加重,耗氧量增加,呼吸衰竭加重,形成惡性循環(huán)。此時(shí)如不采取措施,有可能由興奮轉(zhuǎn)為抑制、昏迷。雖然鎮(zhèn)靜劑有可能抑制呼吸、影響肺功能,但在慎用的原則下,經(jīng)其他處理無效時(shí),應(yīng)適時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,可使患者安靜或鎮(zhèn)靜下來,耗氧量減少,更重要的是患者可以配合無創(chuàng)通氣,在無創(chuàng)通氣下,改善肺功能的作用遠(yuǎn)大于鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸的抑制作用。當(dāng)然,患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行無創(chuàng)通氣時(shí),對(duì)操作的技術(shù)和護(hù)理的要求比一般的通氣要高。使用鎮(zhèn)靜劑時(shí),除密切監(jiān)護(hù)、觀察病情外,一定要做好立即機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。肺部感染是肺性腦病常見的誘因,而痰液引流、呼吸道通暢是無創(chuàng)正壓通氣成功與否的關(guān)鍵因素之一。由于感染、通氣量大、面罩通氣時(shí)影響咳痰等,患者常有較多的分泌物且難以排出,而粘稠的分泌物都是長時(shí)間無創(chuàng)通氣的致命并發(fā)癥[5],也是影響肺部感染的重要因素。因此應(yīng)主動(dòng)地應(yīng)用經(jīng)纖支鏡吸痰,一方面了解氣道的情況,同時(shí)取深部分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),使臨床能合理、正確地使用抗生素;另一方面,定時(shí)清除呼吸道分泌物,對(duì)保持呼吸道通暢、控制肺感染、有效進(jìn)行無創(chuàng)通氣等有重要意義。但由于肺性腦病患者病情較重、呼吸衰竭,纖支鏡檢查有一定的危險(xiǎn)性。本研究應(yīng)用李時(shí)悅等[6]報(bào)道的方法,采用T接頭,使患者在通氣下進(jìn)行纖支鏡的檢查和治療。對(duì)病情好轉(zhuǎn)和病情較輕的患者,則在高流量吸氧下經(jīng)面罩進(jìn)行。并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉。

　　由于準(zhǔn)備充分，在纖支鏡診治過程中，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)都在較安全范圍，且患者也能接受這項(xiàng)檢查。患者的配合是能否進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣的另一個(gè)重要因素，也是肺性腦病患者難以進(jìn)行無創(chuàng)通氣的重要原因。不少肺性腦病患者處于煩躁、譫妄等興奮狀態(tài)，這時(shí)不可能進(jìn)行面罩通氣，并且由于興奮、躁動(dòng)，負(fù)荷加重，耗氧增加，呼吸衰竭加重，形成惡性循環(huán)。此時(shí)如不采取措施，有可能由興奮轉(zhuǎn)為抑制、昏迷。雖然鎮(zhèn)靜劑有可能抑制呼吸、影響肺功能[7] ，但在慎用的原則下，經(jīng)其他處理無效時(shí)，應(yīng)適時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，可使患者安靜或鎮(zhèn)靜下來，耗氧減少，更重要的是患者可以配合無創(chuàng)通氣，在無創(chuàng)通氣下，改善肺功能的作用遠(yuǎn)大于鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸的抑制作用。本實(shí)驗(yàn)組中有10例患者處于興奮狀態(tài)，無法配合進(jìn)行無創(chuàng)通氣，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后，患者安靜下來，可以進(jìn)行面罩通氣，病情也很快趨于穩(wěn)定。當(dāng)然，患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行無創(chuàng)通氣時(shí)，對(duì)操作的技術(shù)和護(hù)理的要求比一般的通氣要高。使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，除密切監(jiān)護(hù)、觀察病情外，一定要做好立即機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。本研究中，有3例患者由于極度煩躁，經(jīng)口服和肌注西地泮后效果不佳，血氧進(jìn)行性下降，予靜注咪達(dá)唑侖，煩躁雖消失了，但呼吸明顯抑制，便立即予面罩球囊人工輔助通氣，0.5h后改為面罩BiPAP通氣，患者能接受并完成整個(gè)療程。當(dāng)患者安靜后，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)盡快減量或停藥。雖然，有部分研究提示無創(chuàng)通氣對(duì)慢性阻塞性肺病急性呼吸衰竭的效果不理想 。其中的原因很多，根據(jù)作者的實(shí)踐，通氣技術(shù)是一個(gè)重要的因素。在本研究中，部分患者由于腹脹、行腸內(nèi)營養(yǎng)等原因需留置胃管，但留置后常常使面罩密閉不好、漏氣，嚴(yán)重影響通氣，采用在面罩開一小孔使胃管剛好通過的方法，可以很好地解決這一問題。患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下或昏迷時(shí)，由于肌肉松弛、舌根后墜，氣道阻力增加，呼吸機(jī)送氣時(shí)間縮短，潮氣量減少，在采取側(cè)臥、下頜抬高、肩部墊高等措施可獲得明顯改善。通過這些小技巧，使很多原來無法進(jìn)行無創(chuàng)通氣的患者接受面罩通氣。 綜上所述，針對(duì)肺性腦病的高碳酸血癥和低氧血癥這一主要矛盾，以無創(chuàng)通氣為主要手段，并采取纖支鏡吸痰、鎮(zhèn)靜劑等各種措施使無創(chuàng)通氣能順利進(jìn)行，配合各種常規(guī)療法，從而取得了較好的效果。