腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)（附50例報告）

　　作者：汪清,楊建昆,張,宇,王勝軍,馬力克•伊　　作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆 烏魯木齊，830001

　　近年來腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域獲得迅速發(fā)展， 自1992年腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)報道[1]以來，能否在腹腔鏡下行全膀胱切除一直是國內(nèi)外關(guān)注的問題。近幾年來國內(nèi)也在逐步開展此項技術(shù)。2005年4月至2008年8月我們開展了50例腹腔鏡下全膀胱切除術(shù),其中34例行原位回腸代膀胱術(shù),16例行輸尿管腹壁造口術(shù),效果滿意,現(xiàn)報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 本組50例患者中男41例，女9例，52～76歲,平均66.8歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)無痛性肉眼血尿,病程1～6個月。膀胱鏡檢查膀胱側(cè)壁菜花樣腫物32例,18例腫瘤位于膀胱三角區(qū),直徑2.0～5.0cm。CT及MR檢查無膀胱外浸潤,B超、胸片、ECT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,IVU示雙側(cè)上尿路顯影正常。心肺功能良好,無手術(shù)禁忌證。取活檢后病理證實:50例移行細(xì)胞癌,其中Ⅱ級42例,Ⅲ級8例,TNM 分期:T2N0M0 28例,T3aN0M0 14例,T3bN0M0 8例。
　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1 麻醉、體位及Trocar位置 采用全身麻醉?；颊呷?0°頭低足高截石位。采用5點穿刺法:第1穿刺點位于臍上緣，氣腹針穿刺建立人工氣腹，壓力為15mm Hg，插入10mm Trocar,放置30°腹腔鏡,直視下放置其他4個套管。第2、3穿刺點分別在左右腹直肌旁、臍下1～2cm處，各穿刺10mm Trocar，另于左右髂前上棘內(nèi)上方2～3cm各穿刺5mm Trocar。
　　1.2.2 雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃 插入腹腔鏡后,先探查腹腔內(nèi)有無損傷及轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃范圍兩側(cè)達(dá)髂外動脈,近端至髂總動脈,遠(yuǎn)端至閉孔神經(jīng)。
　　1.2.3 游離輸尿管、輸精管、精囊及前列腺、膀胱 在髂總動脈分叉處找到輸尿管將其提起并向下游離至膀胱壁外,暫不切斷以減少尿路梗阻時間。分離輸精管及外側(cè)方的精囊腺,切開荻氏筋膜,進(jìn)入前列腺直腸間隙,貼前列腺后壁向下分離達(dá)前列腺尖部尿道交界。然后轉(zhuǎn)到膀胱前壁,倒V形沿膀胱輪廓切開腹前壁腹膜,進(jìn)入恥骨后間隙。向兩側(cè)分離并離斷膀胱側(cè)韌帶及雙側(cè)輸尿管,離斷前列腺血管蒂,切開雙側(cè)盆內(nèi)筋膜在前列腺的返折部,暴露前列腺尖部。切斷前列腺尖部尿道,將膀胱、前列腺、精囊組織完全游離切除。對于女性首先在腹腔鏡下分離子宮,行次全切除術(shù),保留子宮頸。子宮頸和膀胱間隙內(nèi)分離膀胱達(dá)膀胱頸,轉(zhuǎn)而切開下腹壁腹膜,分離膀胱前壁達(dá)恥骨后間隙,分離切斷膀胱側(cè)韌帶后于膀胱頸遠(yuǎn)端橫斷尿道,將膀胱完全切除。在下腹正中線做4～5cm切口,取出標(biāo)本。
　　1.2.4 尿流改道 原位乙狀結(jié)腸代膀胱，游離15～20cm乙狀結(jié)腸做新膀胱,恢復(fù)腸道連續(xù)性。以碘伏沖洗游離的乙狀結(jié)腸腔,切除系膜緣側(cè)結(jié)腸帶及腸壁縱行肌、漿膜層。留置新膀胱造瘺管并固定于新膀胱底,新膀胱與尿道斷端用5針法端端吻合,留置22F雙腔導(dǎo)尿管經(jīng)尿道引出。關(guān)閉新膀胱兩端開口,在貯尿囊后頂部兩側(cè)各戳一小口,將輸尿管斷端修剪成斜口,插入貯尿囊內(nèi)1cm,用40薇蕎線縫合輸尿管外膜肌層與貯尿囊開口全層5～6針。輸尿管支架管由貯尿囊前壁穿出。貯尿囊底部切開約長0.8cm的小孔,準(zhǔn)備與尿道吻合。在直視下行貯尿囊尿道吻合。用20雪橇線于尿道斷端2、4、6、8、10、12點位置各縫1針。線尾帶出切口與貯尿囊底部小孔相應(yīng)的位置縫合,后壁縫合3針,將導(dǎo)尿管插入貯尿囊后前壁再縫合3針。氣囊注水10ml,將貯尿囊置入盆腔,然后在牽引導(dǎo)尿管的同時,逐一結(jié)扎縫合線。吻合完畢后,經(jīng)導(dǎo)尿管注水充盈貯尿囊,證實無明顯滲漏后放置盆腔引流管,縫合切口。
　　1.2.5 輸尿管腹壁造口 將輸尿管游離至髂血管交界處，長10～15cm，將左輸尿管由后腹膜牽引至右側(cè)，雙側(cè)輸尿管近端由同一側(cè)腹壁穿刺孔引出,輸尿管壁與腹外斜肌筋膜縫合固定2～3針,然后作輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)。術(shù)畢常規(guī)于輸尿管內(nèi)置單J 輸尿管支架引流管，手術(shù)簡單易行。
　　2 結(jié) 果
　　50例手術(shù)均獲成功,手術(shù)時間5～10h，術(shù)中出血200～1 000ml，術(shù)后約72h腸道功能恢復(fù),1例發(fā)生腸漏、腹腔感染，1例切口感染經(jīng)積極換藥治愈。原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)術(shù)后2 周拔除雙側(cè)單J管,3周拔除尿管,早期均有輕度尿失禁,囑提肛訓(xùn)練后1～2個月恢復(fù),腹壓排尿正常。輸尿管腹壁造口術(shù)術(shù)后1月1次更換單“J” 管，3個月后拔除單“J” 管并安置集尿袋。術(shù)后3月IVU未見腎積水,代膀胱充盈良好,容量200～300ml,未發(fā)生排尿困難等并發(fā)癥。34例原位乙狀結(jié)腸代膀胱患者隨訪10例,1例死于心血管疾病,2例死于膀胱癌轉(zhuǎn)移;16例輸尿管腹壁造口患者隨訪16例,存活至今。
　　3 討 論
　　膀胱癌是泌尿系常見的惡性腫瘤,全膀胱切除術(shù)是治療浸潤性膀胱癌有效的方法[2]。腹腔鏡膀胱癌術(shù)手術(shù)難度大,要求術(shù)者熟悉解剖徑路,操作熟練,有處理術(shù)中各種并發(fā)癥的能力和開放手術(shù)基礎(chǔ)。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷完善,泌尿外科醫(yī)師在利用腹腔鏡進(jìn)行膀胱全切除及下尿路重建方面進(jìn)行了積極的探索[36]。與開放手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)有如下特點:(1)手術(shù)切口小,一般為4～6 cm;(2)腹腔鏡下切除膀胱和前列腺,有助于細(xì)致、精確的處理盆底深部重要結(jié)構(gòu),尿道括約肌損傷率低，有助于保留陰莖神經(jīng)血管束，術(shù)中出血較少，不需輸血或輸血量少[7];(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)中腸管暴露時間短,有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù),減少術(shù)后腸粘連,腹腔鏡下手術(shù)比開放性手術(shù)更能保護(hù)身體的免疫機(jī)制，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8];(4)腹腔鏡下進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃,視野更清晰,可清楚見到淋巴管、腫大的淋巴結(jié)及髂血管和閉孔神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu),有利于在清除淋巴組織的同時避免血管神經(jīng)的損傷[9]。
　　腹腔鏡下膀胱全切除下尿路重建術(shù)主要有完全腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡加小切口手術(shù)兩種。主要差別在于是在腹腔鏡下腹腔內(nèi)重建下尿路,還是通過小切口在腹腔外重建下尿路。我們采用腹腔鏡加小切口手術(shù)，原因：(1)降低手術(shù)難度,縮短手術(shù)時間：原位膀胱的構(gòu)建涉及到腸管的離斷、吻合、腸管的剖開成形、輸尿管吻合等復(fù)雜步驟，而腹腔鏡下操作難度大且費時,因此,將這些步驟改在直視下操作,可大大縮短手術(shù)時間;(2)小切口沒有增加手術(shù)創(chuàng)傷:為了避免腫瘤種植播散,有利于術(shù)后對腫瘤的病理分級分期,要求標(biāo)本完整取出，因此做4～5cm的腹部切口將標(biāo)本取出,而利用這一切口在體外形成貯尿囊，未增加創(chuàng)傷;(3)減少腹腔內(nèi)污染:在腹腔外進(jìn)行切開腸管,形成貯尿囊的操作,減少了腹腔污染的機(jī)會。
　　對于腹腔鏡下尿路重建方式的選擇原則與開放性手術(shù)基本相同,主要是根據(jù)腫瘤的生長部位、患者的全身狀況、患者的意愿等來決定。原位新膀胱術(shù)由于術(shù)后生活質(zhì)量較高,是目前臨床上常用的下尿路重建方法,在尿道斷端無腫瘤,前尿道無狹窄,腹壁肌、盆底肌、膈肌無異常的條件下可作為。我們采用經(jīng)腹部小切口行乙狀結(jié)腸代新膀胱術(shù)。對于膀胱腫瘤已侵犯后尿道、不宜行原位新膀胱的患者,或一般狀況差或需輔助放化療時,我們選擇輸尿管皮膚造口的方式。
　　通過36例腹腔鏡下膀胱全切術(shù),我們體會：(1)患者取截石位,手術(shù)床取30°頭低足高位,可使腹腔鏡下操作有更佳的視野;(2)Trocar 的位置及術(shù)者的站位:第1穿刺點位于臍上緣，置入10mm Trocar，放置30°腹腔鏡，直視下穿刺其他4個Trocar，沿腹壁左右腹直肌外側(cè)緣、臍下呈扇形分布，保持各Trocar相距7～8 cm，并保持一定的弧度，這樣可避免Trocar及操作器械的相互干擾;(3)術(shù)者經(jīng)右側(cè)2個Trocar操作，助手經(jīng)左側(cè)2個Trocar操作,另一助手手持觀察鏡，更符合視覺習(xí)慣，術(shù)者與助手之間可以更好的配合;(4)對于浸潤性膀胱癌原則上應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)清掃，清掃過程中需打開髂血管血管鞘,去除周圍淋巴結(jié)、脂肪結(jié)締組織,使髂外動靜脈、髂內(nèi)動脈近端及閉孔神經(jīng)骨骼化，該范圍內(nèi)大血管無明顯分支血管,手術(shù)操作比較安全,且腹腔鏡有放大效應(yīng),操作精細(xì)、出血少,清掃,可達(dá)到與開放手術(shù)相同的效果;(5)采用經(jīng)腹腔順行切除膀胱前列腺,由于較早處理陰莖背血管復(fù)合體，出血量明顯減少,患者的住院時間及術(shù)后并發(fā)癥均較少;(6)在分離前列腺尖部時,充分剪開盆筋膜,解剖出前列腺懸韌帶并切斷,縫扎背血管復(fù)合體。切開Denonviller 筋膜,沿直腸前間隙緊貼前列腺分離至前列腺尖部,仔細(xì)觀察盆底肌肉并于近端銳性剪開前列腺尖部,盡可能保護(hù)盆底括約肌;后縮小并重建新膀胱頸口,間斷吻合新膀胱和尿道,這樣可減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。
　　經(jīng)過泌尿外科界多年不懈的努力,腹腔鏡下膀胱全切除-下尿路重建術(shù)已經(jīng)被廣泛接受。目前爭論的焦點是如何改進(jìn)技術(shù)以縮短手術(shù)時間、提高腫瘤療效、減少并發(fā)癥。相信隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高、經(jīng)驗的積累，該術(shù)式將進(jìn)一步完善，從而得到更廣泛的應(yīng)用。