4種不同全麻誘導(dǎo)方式對循環(huán)及血糖的影響

作者：敦社林,李偉,張風(fēng)儀　　作者單位：050051 河北省石家莊市第二醫(yī)院麻醉科(敦社林)，胸外科(李偉)，感控科(張風(fēng)儀)

　　【摘要】目的 比較4種不同全麻誘導(dǎo)方式對循環(huán)及血糖的影響。方法 選取全麻擇期手術(shù)患者120例，隨機分為4組，每組30例。對照組依次靜脈注射咪唑安定(力月西)0.1 mg/kg、 0.9%氯化鈉溶液10 ml、阿曲庫銨(卡肌寧)0.6 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg(30～40 s間推注完畢)，5 min后行氣管內(nèi)插管。其他3組將對照組中的0.9%氯化鈉溶液依次改為雙異丙酚(力蒙欣)1.5 mg/kg(觀察Ⅰ組)、異丙酚(得普利麻)1.5 mg/kg(觀察Ⅱ組)、依托咪酯(福爾利)0.15 mg/kg(觀察Ⅲ組)。觀察并記錄每例患者誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)收縮壓(SDP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)的變化;指尖血糖測定時間為靜脈注射咪唑安定患者睡眠后數(shù)值(G1)及氣管內(nèi)插管后5 min數(shù)值(G2)。結(jié)果 與T0比較，插管即刻4組T1 SDP、DBP及HR均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組T1 SDP、HR顯著低于對照組(P < 0.05);觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組SDP、 HR顯著低于對照組(P < 0.05)，觀察Ⅲ組HR顯著低于對照組(P < 0.05);觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組SDP、DBP及HR均低于對照組(P < 0.05)，觀察Ⅲ組HR低于對照組(P < 0.05)。與基礎(chǔ)血糖G1比較，4組對應(yīng)G2顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05);與對照組血糖G2 比較，觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組G2 降低顯著(P < 0.05)。結(jié)論 雙異丙酚、異丙酚對麻醉誘導(dǎo)期循環(huán)及血糖抑制顯著，依托咪酯對麻醉誘導(dǎo)期循環(huán)及血糖抑制相對輕微。
　　【關(guān)鍵詞】 麻醉，全身;血壓;心率;血糖;瑞芬太尼;雙異丙酚;得普利麻;依托咪酯

　　從解剖角度講，咽喉部、聲門、氣管及支氣管主要由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，這些部位在麻醉過淺的時候，如果進行放入喉鏡、插入氣管內(nèi)導(dǎo)管等操作，必將引起激烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至導(dǎo)致麻醉意外的發(fā)生。麻醉深度不夠的誘導(dǎo)期操作，加上精神因素、缺氧、二氧化碳蓄積等，可引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能全面增強，如果患者術(shù)前有潛在的心血管或內(nèi)分泌系統(tǒng)方面的疾病，將會導(dǎo)致嚴重后果。本研究擬通過不同誘導(dǎo)方式對循環(huán)及血糖影響來探討發(fā)現(xiàn)較好的靜脈麻醉誘導(dǎo)組合用藥。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 選取全麻擇期手術(shù)患者120例，性別不限，年齡20～60歲;ASAⅠ～Ⅱ級;體重50～80 kg;術(shù)前ECG、電解質(zhì)、血生化常規(guī)檢查正常;無心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾患。患者隨機分為4組，每組30例。4組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　1.2 全麻方法 對照組依次靜脈注射咪唑安定(力月西)0.1 mg/kg、0.9%氯化鈉溶液10 ml、阿曲庫銨(卡肌寧)0.6 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg(30～40 s推注完畢)，5 min后行氣管內(nèi)插管。其他3組將對照組中的0.9%氯化鈉溶液依次改為雙異丙酚(力蒙欣)1.5 mg/kg(觀察Ⅰ組)、異丙酚(得普利麻)1.5 mg/kg(觀察Ⅱ組)、依托咪酯(福爾利)0.15 mg/kg(觀察Ⅲ組)。
　　1.3 觀察指標 觀察并記錄每例患者誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、5 min(T3)收縮壓(SDP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)的變化;指尖血糖測定時間為靜脈注射咪唑安定患者睡眠后數(shù)值(G1)及氣管內(nèi)插管后5 min數(shù)值(G2)。
　　1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間相同時點的比較采用多變量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　2.1 與T0比較，4組T1 SDP、DBP及HR均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05);對照組T2 SDP、DBP及HR顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05);插管后5 min觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組T3 SDP、DBP及HR較T0顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。見表1。
　　2.2 4組基礎(chǔ)SDP、DBP及HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組T1 SDP、HR顯著低于對照組(P < 0.05);觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組SDP、 HR顯著低于對照組(P < 0.05)，觀察Ⅲ組HR顯著低于對照組(P < 0.05);觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組SDP、DBP及HR均低于對照組(P < 0.05)，觀察Ⅲ組HR低于對照組(P < 0.05)。見表1。
　　2.3 4組G1差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與G1比較，4組對應(yīng)G2顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。與對照組G2 比較，觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組G2 顯著降低(P < 0.05)。見表2。表1 4種不同全麻誘導(dǎo)方式對循環(huán)的影響n=30,±s

　　組別T0T1T2T3SDP(mm Hg) 對照組123±18111±12#127±13#118±12 觀察Ⅰ組117±17101±12*#114±11*108±9*# 觀察Ⅱ組119±16105±11*#119±13*111±12*# 觀察Ⅲ組120±16110±14#124±12117±11DBP(mm Hg) 對照組77±1172±11#80±9#78±8 觀察Ⅰ組78±970±10#78±974±8*# 觀察Ⅱ組75±1069±9#76±972±8*# 觀察Ⅲ組76±971±9#79±776±7HR(次/min) 對照組81±1077±10#86±8#84±9 觀察Ⅰ組81±1272±9*#78±9*74±11*# 觀察Ⅱ組81±1371±10*#78±10*75±10*# 觀察Ⅲ組81±1276±10#79±9*78±9*

　　注：與對照組比較，*P<0.05;與T0比較，#P<0.05

　　表2 4種不同全麻誘導(dǎo)方式血糖的影響n=30,±s

　　組別血糖(mmol/L)G1G2對照組5.5 ± 0.75.2 ± 0.8#觀察Ⅰ組5.4 ± 0.64.6 ± 0.6*#觀察Ⅱ組5.2 ± 0.74.5 ± 0.6*#觀察Ⅲ組5.4 ± 0.65.0 ± 0.7#

　　注：與對照組比較，*P<0.05;與G1比較，#P<0.05

　　3 討論

　　全麻窺喉和插管過程中?？捎龅揭韵聠栴}：(1)刺激會厭感受器、舌根頸部肌肉感受器及氣管黏膜，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)末梢釋放腎上腺素及去甲腎上腺素;(2)插管時間若超過15 s即可使機體缺O(jiān)2、CO2蓄積[1]，體內(nèi)CO2分壓升高而興奮延髓呼吸中樞和心血管中樞，使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，主要表現(xiàn)為血壓升高、心率增快。
　　機體應(yīng)激后內(nèi)血糖升高主要來自高代謝狀態(tài)下糖原分解、蛋白質(zhì)代謝和脂肪動員加速，氨基酸和脂肪酸、乳酸經(jīng)過糖異生生成葡萄糖進入血液增多，機體組織細胞利用葡萄糖減少，尚有外源性葡萄糖的攝入等實現(xiàn)[2]。
　　采用靜脈注射阿片類藥物可以抑制機體的血流動力學(xué)反應(yīng)。瑞芬太尼是一種新型芬太尼衍生物，具有理想的阿片類μ受體激動劑特性和獨特的藥理學(xué)特點。它的keo藥物從效應(yīng)室轉(zhuǎn)到中央室的速度常數(shù)較大，為1.14 min，t1/2keo為0.76 min，即血漿與效應(yīng)室藥物濃度達到平衡的速度快，因而起效迅速;同時它具有較強的鎮(zhèn)痛效果，又能被組織和血漿中的非特異酯酶在肝外持續(xù)水解，消除t1/2短，術(shù)后無呼吸抑制之慮[3]。有報道瑞芬太尼可抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的分泌[4]。
　　依托咪酯脂肪乳注射液為咪唑類催眠性靜脈麻醉藥，靜脈注射后作用短暫而迅速，對呼吸和循環(huán)的影響輕微，誘導(dǎo)與蘇醒均較快。分布特點符合三室開放型，初期分布t1/2為2.7 min，再分布t1/2為29 min;消除t1/2相對短， 而清除相對快，使此藥既適合單次注射或重復(fù)給藥，也適宜連續(xù)靜脈輸注[3]。
　　丙泊酚的催眠強度較硫噴妥鈉強1.8倍。起效快，維持時間短，以2.5 mg/kg行靜脈注射時，起效時間為30～60 s，維持時間約10 min左右。用作全麻誘導(dǎo)可使外周血管阻力下降、心肌抑制、心輸出量減少以及抑制壓力感受器對低血壓的反應(yīng)而引起血壓下降，年老體弱、心功能不全患者血壓下降尤其明顯。丙泊酚對循環(huán)及應(yīng)激的影響機制有：(1)作用于血管內(nèi)皮細胞，促進一氧化氮(NO)的釋放，從而舒張血管平滑肌[5];(2)是鈣通道阻滯劑，可抑制細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)對鈣離子的攝取，從而對心肌收縮產(chǎn)生抑制作用;(3)抑制壓力感受器對低血壓的反應(yīng);(4)抑制咽喉部位的反射等作用抑制插管操作時的升壓反應(yīng)。
　　實驗結(jié)果證實插管前靜脈注入瑞芬太尼通常可較好地抑制窺喉和氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)。丙泊酚與瑞芬太尼配伍誘導(dǎo)對循環(huán)及血糖抑制顯著，Kenr等[6]通過經(jīng)脛骨痛覺壓力計、電痙攣刺激、窺喉刺激及OAA/S(observers assessment of alertness/sedation scale)評分研究瑞芬太尼和異丙酚的相互作用，表明瑞芬太尼和異丙酚抑制傷害性刺激有協(xié)同作用，但應(yīng)警惕插管后的低血壓，對于年老體弱、心功能不全及血容量不足等患者應(yīng)減量或避免使用;依托咪酯與瑞芬太尼配伍誘導(dǎo)對循環(huán)及血糖抑制輕微，可用于休克或創(chuàng)傷患者的全麻誘導(dǎo)，但瑞芬太尼劑量應(yīng)靈活掌握[7]。
　　【參考文獻】
　　1 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994.497498.

　　2 Elan J，Laurel AO，Michael D，et al. The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury. Trauma，2005，58：4750.

　　3 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版(上冊).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.487492，525，971973.

　　4 Brockmann C，Raasch W.Endocrine stress parameters during TIVA with remifentnail or sufentanil.Anesth Int Not Schm，2000，35：685691.

　　5 王亞平，常業(yè)恬，楊東林，等.異丙酚對離體人支氣管平滑肌的作用.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22：165167.

　　6 Kern SE,Xie G,White JL,et al.A resoponse surface analysis of poropfol remifentnail pharmacodynamic interaction in volunteers.Anesthesiology，2004，100：13731378.

　　7 張麗峰，呂艷霞.依托咪酯和丙泊酚全麻誘導(dǎo)插管對老年患者循環(huán)系統(tǒng)的影響.河北醫(yī)藥，2008，30：337338.