小兒尿血的中醫(yī)辨證論治探討

　作者：朱萬青,黃偉,王雪峰　　作者單位：沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院(朱萬青);遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科(黃偉，王雪峰)

　　【摘要】 尿血是兒科常見病，病因及發(fā)病機制較為復雜。中醫(yī)對小兒尿血的辨證論治尚不系統(tǒng)明確，多數(shù)將本病歸于急慢性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等疾病中進行辨證治療。從臟腑辨證，并結(jié)合八綱辨證、病因辨證等，對小兒尿血的中醫(yī)辨證論治體系作一簡單綜述。
　　【關(guān)鍵詞】 尿血/中醫(yī)藥療法; 尿血/診斷; 辨證論治; 兒童

　　尿血是指小便中混有血液，甚至夾雜血塊的一種病癥。其在祖國醫(yī)學中歸屬“血證”范疇，又稱為溺血、溲血、小便血或小便出血。古代醫(yī)著所記載的尿血僅為肉眼血尿，隨出血量多少不同，小便可呈淡紅色，洗肉水色或鮮紅色。現(xiàn)代醫(yī)學認為尿液中的紅細胞數(shù)超過正常即稱為血尿，包括鏡下血尿和肉眼血尿[1]。血尿作為尿血病證的主要臨床表現(xiàn)，可見于現(xiàn)代醫(yī)學的多種腎系、泌尿系及全身性疾病中。目前中醫(yī)藥治療小兒尿血，頗有優(yōu)勢，且副反應較小;但其辨證論治體系尚不完善，多將其歸入急、慢性腎炎或過敏性紫癜腎炎中進行辨證治療。而對于尿路疾病如膀胱炎、尿道炎、結(jié)石、結(jié)核以及感染性疾病、營養(yǎng)性疾病、出血性疾病和心血管疾病等原因引起的尿血論及較少。由于尿血涉及臟腑眾多，且證情復雜，筆者從臟腑辨證、八綱辨證、病因辨證三方面對其中醫(yī)辨證論治綜述如下。
　　1 病名溯源祖國醫(yī)學

　　早在二千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對尿血這一病癥就有記載，《素問·氣厥論》中說“胞移熱于膀胱，則癃，溺血。”《素問·四時刺逆從論》中曰：“少陰有余，病皮痹隱軫;不足病肺痹;滑則病肺風疝;澀則病積溲血。”《素問·痿論》中說“悲哀太甚則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕則陽氣內(nèi)動，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也。”東漢·張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病》篇中說“熱在下焦者，則尿血，令淋秘不通。”早提出尿血病名。
　　2 病因病機

　　歷代醫(yī)家對尿血病因病機論述較多，大多醫(yī)家認為尿血與腎、膀胱關(guān)系較為密切，病位主要在下焦;而心小腸、肝膽、肺大腸等臟腑之火熱，濕熱等也能下行于腎與膀胱導致脈絡(luò)損傷，血液妄行，溢于水道隨小便而出形成尿血[2]。其主要病機為熱蓄腎與膀胱，傷及血絡(luò)，血不循經(jīng)而溢于水道隨小便而出。此外氣血虧虛、氣滯血瘀、脾氣虛弱、腎氣不固、肝陽熱盛等均可致尿血。
　　3 辨證論治

　　3.1 臟腑辨證

　　3.1.1 從心辨證論治

　　心主血脈，具有推動血液在脈管內(nèi)運行的作用。心位于胸中，五行屬火，為陽中之陽，稱為“陽臟”或“火臟”。心與小腸相表里，生理上相互為用，病理上也相互影響。小腸有分清泌濁的功能，使水液入于膀胱。小兒心常有余，陽常有余，易生熱生火。《諸病源候論·卷四十九·尿血候》云：“心主于血，小兒心臟有熱，乘于血，血滲于小腸，故尿血也。”心經(jīng)實火，可移熱于小腸，熱甚灼傷陰絡(luò)，可引起尿血。錢乙在《小兒藥證直訣》中擬導赤散治療小兒心熱。雖未言及“心移熱于小腸”，但至明·董宿在《奇效良方》中擴大了其治療范圍，用于治療小便赤澀淋痛等。馬居里教授靈活運用小薊飲子(乃《濟生方》中依據(jù)導赤散加味而成)加減，用于心經(jīng)郁熱，下移小腸、膀胱引起的尿血，療效頗佳[3]。
　　3.1.2 從肺辨證論治

　　肺主肅降，將吸入的清氣下納于腎，并將體內(nèi)的水液不斷地向下輸送，而成尿液生成之源，經(jīng)腎和膀胱的氣化作用，生成尿液。肺主行水，為水之上源。小兒肺常不足，肺臟嬌嫩、衛(wèi)表未固，易為邪氣所感。六淫外邪不論是從口鼻而入還是從皮毛而受，均易先犯于肺，肺臟受邪后又極易傳變，邪不得解，循經(jīng)入里傷腎與膀胱?！蹲C治匯補·溺血》中說：“或肺氣有傷，妄行之血，隨氣化而下降胞中……”風寒或風熱克于肺，從陽化火化熱，郁而不解，傳經(jīng)入里引發(fā)尿血。兒科泰斗董廷瑤教授從肺辨證，采用祛風利水法，選用越婢湯為主加減治療小兒急性腎炎引起的血尿收效甚佳[4]。溫熱之邪從口鼻或皮毛而入，或風寒、風熱入里，從陽化熱內(nèi)壅于肺，里熱熾盛，耗傷津液，化源不足，則引起尿血，或熱傷血絡(luò)亦會引起尿血。董廷瑤教授在治療肺熱熾盛，劫傷腎津尿血者創(chuàng)立清金滋水湯，采用清上滋下法治療，取得較好療效[4]。
　　3.1.3 從肝辨證論治

　　肝主疏泄，能調(diào)暢氣機，全身血液的運行和津液的輸布代謝，均有賴于氣機的調(diào)暢。肝又主藏血，主凝血而防止各種出血。小兒肝常有余，陽常有余，陰常不足，但小兒肝氣、肝陽的本質(zhì)仍柔弱，肝血肝陰更常顯不足[5]。肝陰不足則肝陽相對偏亢，血不得凝;或肝火偏盛，灼傷血脈?！堆C論》中云：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢。”肝陰不足，肝陽偏亢，陰虧于下則易生虛火，灼傷脈絡(luò)以致尿血;火熱熾盛，肝火內(nèi)熾，熱灼氣阻，熱盛迫血妄行，火邪灼耗津液亦可見尿血。趙心波教授在幾十年臨床實踐中，治療小兒急性腎炎中醫(yī)辨證屬肝陽上亢型并發(fā)血尿者，采用清熱涼血，平肝降逆法，方選龍膽瀉肝湯加減，經(jīng)驗頗豐[6]。王伯岳教授治療此型患兒采用滋腎柔肝法，方選杞菊地黃湯加減，療效顯著[7]。
　　3.1.4 從脾辨證論治

　　脾胃為后天之本，水谷化生之源。脾主運化，統(tǒng)攝血液。脾氣能統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈中正常流行，防止其逸出脈外?！峨y經(jīng)·四十二難》中說：“脾裹血……”，是脾氣固攝作用的體現(xiàn)。脾的運化功能健旺，氣血充足則脾氣的固攝作用則健全，使血循經(jīng)內(nèi)而行，不離經(jīng)而溢于脈外。然小兒脾常不足，臟腑嬌嫩，脾胃虛弱，脾胃之氣全而未壯。稍有喂養(yǎng)不當，或寒溫失調(diào)即可致脾胃之氣受損，則脾統(tǒng)血失職，氣的固攝功能減退。脾氣虧虛，運血乏力，統(tǒng)攝失司，血溢于膀胱則可見尿血。金厚如教授在治療脾虛氣弱尿血時，常選用真武湯、外臺茯苓飲、實脾飲加以詳細辨證治療[8]。徐仲才教授治療急性腎炎后氣血兩虧，中氣下陷不能攝血引起的血尿，運用補中益氣湯化裁治療[9]。
　　3.1.5 從腎辨證論治

　　腎為先天之本，腎藏精，主水，主納氣。后天之脾氣有賴于先天腎氣的推動和資助，才能充分發(fā)揮其生理效應;并且推動和調(diào)控著機體精氣血津液的新陳代謝和轉(zhuǎn)化。《素問·六節(jié)臟象論》中說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”故腎有封藏固攝的作用。膀胱主要貯尿與排尿，《素問·靈蘭秘典論》中說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱的功能全賴于腎臟的氣化功能。小兒腎常虛，氣血未充，內(nèi)臟陰精不足，腎氣未固;腎受損則下元空虛，封藏失職，固攝乏力，血滲入水道隨尿出。張士卿教授認為腎虛則失其閉藏，精關(guān)不固，失去固澀，使精微物質(zhì)直接從尿中流失。治療多選用山藥、芡實、金櫻子、黃芪、茯苓、白術(shù)、升麻等益腎健脾除濕[10]。如腎陰虧虛，則生虛火，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，血溢膀胱導致尿血。吳康衡教授對病情遷延日久，耗氣傷陰者，自擬腎3號方(黃精、當歸、熟地黃、山萸肉、枸杞子、制首烏、桑椹子、鹿角膠等)，滋補腎陰，甚為適用[11]。李少川教授在治療陰虛火旺尿血者認為，既照顧到滋陰固腎的一面，又重視調(diào)理脾胃的一面，多以歸芍地黃丸、平胃散化裁為用[11]。
　　3.2 病因辨證

　　3.2.1 從濕熱辨證論治
　　血尿發(fā)病的早期應首先責之于熱[12]?；馃巅諟趦?nèi)灼傷腎與膀胱脈絡(luò)，或火熱迫血妄行，溢于水道導致尿血的發(fā)生。熱有虛實之分，心火亢盛移熱于小腸;皮膚瘡癤，濕熱邪毒內(nèi)侵，下注腎與膀胱;風熱外感，循經(jīng)入里;腎陰虧虛，陰虛火旺均可灼傷血絡(luò)而致出血。由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，各臟腑功能都未成熟;尤脾常不足，脾氣未壯，加上后天的喂養(yǎng)不當，飲食失節(jié)，寒溫不知自調(diào)，稍有不適，就會更加損傷脾氣，脾氣虛弱，運化水濕功能障礙，則化濕不利，濕邪困阻臟腑。濕性黏滯，故可致尿血纏綿難愈，容易復發(fā)。魯艷芳教授認為濕熱之邪常貫穿于整個病程之中，所以尿血常纏綿難愈[13]。濕熱可分為：大腸濕熱(濕熱內(nèi)蘊，阻滯腸道，熱熾腸道則灼傷血脈引起尿血，熱盛津枯，化源不足亦可致尿血);肝膽濕熱(濕熱蘊結(jié)肝膽，氣機不暢，濕熱下注膀胱則使膀胱氣化失司而尿血);濕熱困脾(濕郁化熱，濕熱困脾，濕走肌表則腫，熱迫下焦則尿血);膀胱濕熱(濕熱蓄結(jié)于腎與膀胱，熱傷血絡(luò)亦可見尿血)。而所有臟腑濕熱所致的尿血，終都可歸為濕熱下注于下焦腎與膀胱，損傷脈絡(luò);故各類臟腑濕熱證所致尿血可統(tǒng)一辨證為下焦?jié)駸醄1]。在《金匱要略·五臟風寒積聚病》篇中也說:“熱在下焦者，則尿血。”臨床可再根據(jù)各臟腑側(cè)重不同，加以辨證治療。劉弼臣教授創(chuàng)立魚腥草湯并根據(jù)血尿量的多少不同而合豬苓湯、小薊飲子或牛膝四物湯等治療濕熱邪毒蘊結(jié)血尿[14]。倪珠英教授自擬六金湯，從濕熱辨證治療小兒結(jié)石性尿血[15]。
　　3.2.2 從血瘀辨證論治

　　小兒五臟六腑的形與氣皆屬不足，而氣的推動與固攝作用對血液的正常運行至關(guān)重要，氣不足引起血液運行不暢，或致血離經(jīng)脈而瘀積，而離經(jīng)之血不加消散又可致病，瘀血既是致病因素又是病理產(chǎn)物。江育仁教授認為瘀血這一病理因素，常會瘀阻腎絡(luò)出現(xiàn)鏡下血尿經(jīng)久不消，此時應在辨病辨證的基礎(chǔ)上加用活血化瘀之品[16]。尿血屬離經(jīng)之血溢于水道，隨尿而出;故離經(jīng)之血若不及時加以消散，則會加重出血，甚至尿中夾雜有血塊;瘀血不去，新血不得歸經(jīng)。所以應當在整體辨證的基礎(chǔ)上，重視瘀血內(nèi)阻的辨證。
　　4 討論

　　小兒尿血病因繁多，病機復雜。各種外感或者內(nèi)在因素損傷小兒臟腑都有可能導致尿血，且血尿日久，遷延難愈則可致多臟腑同時受累;小兒又具有自身的生理病理特點，從而使尿血中醫(yī)辨證論治更顯困難。正如清·李用粹在《證治匯補·溺血》中說：“是溺血未有不本于熱者，但有各臟虛實之不同耳?；蚍螝庥袀兄?，隨氣化而下降胞中，或脾經(jīng)濕熱內(nèi)陷之邪，乘所勝而下傳水府，或肝傷血枯，或腎虛火動，或思慮勞心，或勞力傷脾，或小腸結(jié)熱，或心胞伏暑，俱使熱乘下焦，血隨火溢。”而詳細確切的中醫(yī)辨證論治體系，是尿血治療的關(guān)鍵。因此，應重視小兒尿血辨證體系的完善和總結(jié)，注重對各種原因引起的小兒尿血病例進行收集整理，分析歸納，以指導臨床治療。
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