外固定架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

　　作者：紀(jì)開亮,仲繼年,陳皆宏,賀鳳樓,王元東,卞立標(biāo),王信華　　作者單位：江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院骨科,江蘇寶應(yīng),225800

　　【摘要】目的 探討外固定架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效。方法 自2005年4月～2011年3月采用外固定架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折32例。男14例，女18例;年齡18～75歲，平均 45.8歲。按 AO/ASIF 分型：A3型3例，B3型2例，C2型5例，C3型22例。開放性骨折2例，但皮膚及軟組織損傷較輕，污染輕。受傷至手術(shù)時(shí)間為0.5h～3d。結(jié)果 術(shù)后隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，平均15個(gè)月。影像學(xué)評估(Stewart改良的Sarmiento評分)：優(yōu)25例，良7例。腕關(guān)節(jié)功能評分按照Gartland和Werley評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良7例，可3例，優(yōu)良率91%。本組骨折愈合時(shí)間6-9周，平均7.6周。本組3例出現(xiàn)淺表性針道感染，無外固定針?biāo)蓜右莆换?、醫(yī)源性骨折及神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 強(qiáng)調(diào)經(jīng)皮克氏針固定橈骨遠(yuǎn)端骨折結(jié)合外固定架固定，提高了骨折的穩(wěn)定性，腕關(guān)節(jié)可中立位固定，避免過度掌屈牽引，可早期功能康復(fù)，功能評價(jià)優(yōu)于單純應(yīng)用外固定架。
　　【關(guān)鍵詞】外固定架,骨折固定術(shù),橈骨骨折

　　橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是臨床骨科常見的骨折，約占全身骨折發(fā)生率的1/6[1]。目前治療仍以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定為主。此方法應(yīng)用于簡單的橈骨遠(yuǎn)端骨折可以獲得較滿意的療效，但對于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，則很難獲得良好對位，且復(fù)位固定后再移位發(fā)生率較高，易遺留肢體短縮、關(guān)節(jié)畸形、活動受限及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，療效難以令人滿意。筆者2005年4月～2011年3月采用外固定架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1一般資料 本組32例，男14例，女18例;年齡18～75歲(平均45.8歲);左側(cè)20例，右側(cè)12例，其中單純摔傷22例，交通傷3例，墜落傷7例。開放性骨折2例。骨折分型(AO分型)：A3型3例，B3型2例，C2型5例，C3型22例。
　　1.2手術(shù)方法 32例均在3天內(nèi)行外固定架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定手術(shù)治療。取臂叢麻醉或全麻后，患者仰臥于手術(shù)臺上，患肢置于手術(shù)操作臺上。外固定架遠(yuǎn)側(cè)固定釘置于第二掌骨端，掌骨固定釘3.0mm，橈骨固定釘直徑3.5mm。置釘時(shí)縱行銳性切開皮膚1cm，用2把血管鉗交替鈍性分離皮下組織達(dá)骨骼，再在張開的血管鉗間放入套筒，鉆孔達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)，避免損傷橈神經(jīng)淺支和軟組織，然后旋入螺釘，安裝固定桿。在C型臂X線機(jī)透視下，在手法牽引下行腕關(guān)節(jié)屈伸、尺偏、橈偏、前臂旋前、旋后等活動以復(fù)位矯正骨折片的分離和短縮移位，恢復(fù)尺偏角及掌傾角。調(diào)整支架方向和牽引力量，至骨折整體復(fù)位較滿意后，旋緊螺母及關(guān)節(jié)。對于手法復(fù)位困難的關(guān)節(jié)面不平整或較大不穩(wěn)定骨折塊，可經(jīng)皮穿入克氏針在透視下對關(guān)節(jié)內(nèi)殘余移位骨塊進(jìn)行撬撥，根據(jù)骨塊位置選擇進(jìn)針點(diǎn)及方向，骨塊復(fù)位后置入l～2枚1.0～1.5mm克氏針固定于穩(wěn)定骨質(zhì)內(nèi)，后達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)移位及塌陷不超過2mm。擰緊各個(gè)。確認(rèn)橈骨遠(yuǎn)端長度和軸線復(fù)位滿意后(多為尺偏中立或尺偏輕度屈腕位)，擰緊固定各固定螺絲及主體連接桿。
　　1.3術(shù)后處理 麻醉過后即開始進(jìn)行手指各關(guān)節(jié)屈伸活動、拇指外展鍛煉及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬。同時(shí)攝X線片，觀察骨折斷端的復(fù)位情況及穩(wěn)定性，必要時(shí)給予調(diào)整。休息時(shí)患肢懸吊抬高，以利消腫;每日使用乙醇進(jìn)行針道消毒，定期更換敷料，防止針道感染。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)每2周拍片復(fù)查，視骨折使命情況調(diào)整外固定架支架使腕關(guān)節(jié)固定于功能位。骨折愈合后可拆除外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈偏、尺偏，前臂行旋前、旋后功能鍛煉。
　　2 結(jié)果

　　32例均得到完整隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，平均15個(gè)月，外固定架拆除時(shí)間5～8周。隨訪時(shí)主要觀察骨折愈合、影像學(xué)評估和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。骨折骨性愈合以X線片可見原骨折處有明顯骨痂形成及骨小梁穿過，且骨折線消失為準(zhǔn)。影像學(xué)評估(Stewart改良的Sarmiento評分)：優(yōu)25例，良7例。腕關(guān)節(jié)功能評分按照Gartland和Werley評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良7例，可3例，優(yōu)良率91%。本組骨折愈合時(shí)間6-9周，平均7.6周。本組3例出現(xiàn)淺表性針道感染，無外固定針?biāo)蓜右莆换摗⑨t(yī)源性骨折及神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥發(fā)生。
　　3 討論

　　橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折屬不穩(wěn)定性骨折，且往往涉及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，在治療中存在許多問題。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折骨折區(qū)失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，骨折塊小、關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮明顯，傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定治療時(shí)很容易發(fā)生橈骨短縮、骨折塊再移位等并發(fā)癥。其近關(guān)節(jié)面的骨塊往往粉碎嚴(yán)重，骨折塊小，無法為內(nèi)固定螺釘提供足夠的支撐，因此無法單純地用鋼板內(nèi)固定進(jìn)行確切而牢靠的固定，且常引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、Sudeck骨萎縮、肩肘綜合征、腕管綜合征、伸拇肌腱磨損斷裂、關(guān)節(jié)黏連僵直等并發(fā)癥。對于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定或單純鋼板內(nèi)固定治療均難獲得令人滿意的臨床結(jié)果。
　　有學(xué)者認(rèn)為骨外固定架是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的方法[2]，盡管外固定架能維持橈骨高度，但單純應(yīng)用閉合復(fù)位外固定架固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時(shí)，骨折碎片也不能穩(wěn)定固定，難以達(dá)到并維持解剖復(fù)位或功能復(fù)位，仍會有骨折塊移位、關(guān)節(jié)面不平整、成角狀態(tài)下畸形愈合以及骨不連。若輔以經(jīng)皮克氏針固定，則能使骨折塊更好的復(fù)位并提供足夠的穩(wěn)定性[3]。不論使用何種外固定器治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，輔助克氏針固定能顯著增加其穩(wěn)定性[3]。外固定架結(jié)合克氏針固定可以輕易糾正許多橈骨遠(yuǎn)端骨折的背傾畸形[4]。
　　Duncan等[5]認(rèn)為腕關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定已成為治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的可靠治療方法。其更好地解決了橈骨短縮、骨折塊再移位等并發(fā)癥，并因其遠(yuǎn)離骨折端復(fù)位，對骨折局部血腫及骨膜損傷小，對骨折局部血運(yùn)破壞少，且外固定架為彈性外固定，骨折處僅有克氏針穿過，沒有金屬接骨板置入，術(shù)后骨愈合快，從而更符合當(dāng)代骨折治療的“BO”原則。外固定架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期功能鍛煉，故功能恢復(fù)佳，并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的石膏、夾板和鋼板固定[6-7]。此外，骨折愈合后去除外固定物簡單方便，避免二次手術(shù)，減少了病人的痛苦和感染機(jī)會。
　　外固定架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，主要適應(yīng)證是：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中 C2、C3型骨折(AO 分型);關(guān)節(jié)外 A3 型骨折，特別是干骺端嚴(yán)重粉碎性骨折伴有明顯短縮、骨折塊移位，行內(nèi)固定困難者;開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折;合并有嚴(yán)重軟組織損傷的閉合性骨折等。石膏固定發(fā)生再移位后再次手法復(fù)位則毫無意義，而外固定架可以幫助恢復(fù)正常的橈骨力線[8]。對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，內(nèi)固定失敗率高，通常也外固定架進(jìn)行治療。
　　盡管外固定架結(jié)合克氏針固定治療的優(yōu)點(diǎn)頗多，但同樣有不足之處。其主要并發(fā)癥是橈神經(jīng)淺支損傷、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙等。橈神經(jīng)淺支損傷是術(shù)中并發(fā)癥，Emami等[9]研究認(rèn)為在橈骨干背側(cè)橈側(cè)腕短伸肌與指伸肌之間穿刺置針，不會發(fā)生橈神經(jīng)損傷。本組采用小切口，鈍性分離橈側(cè)腕短伸肌與指伸肌間隙達(dá)橈骨干后，將2枚外固定針置入橈骨背側(cè)。因橈神經(jīng)淺支走行于肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌之間，故本組病例未發(fā)生損傷橈神經(jīng)淺支。針道感染問題有報(bào)道高達(dá)38%[10]，本組通過每日用碘伏消毒患者針道部位，可有效的預(yù)防針道感染，僅3例出現(xiàn)淺表性針道感染，而無嚴(yán)重針道感染發(fā)生。其他并發(fā)癥包括醫(yī)源性關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連、骨質(zhì)疏松、骨延遲愈合或骨不連等報(bào)道也跟過度牽引有關(guān)[10]。避免外固定架過度牽引可減少對腕關(guān)節(jié)的限制和背側(cè)肌腱松弛。麻醉過后即可進(jìn)行上肢功能鍛煉，非固定關(guān)節(jié)主動或被動活動，如果下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)后及時(shí)調(diào)整外固定架使腕關(guān)節(jié)位于功能位而不過度牽引，手指活動更容易。并且，功能位固定可使骨性愈合外固定架去除后腕關(guān)節(jié)活動盡快恢復(fù)正常。
　　橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折通常需要外固定架固定，此技術(shù)已經(jīng)被很多骨科醫(yī)生運(yùn)用[2]。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折遠(yuǎn)側(cè)骨折塊多向背側(cè)移位，外固定架通常需要過度掌屈位牽引固定方可獲得良好對位，但過度掌屈固定后易致使腕背伸功能恢復(fù)緩慢，并且某些橈骨遠(yuǎn)端骨折僅靠韌帶牽引整復(fù)復(fù)位無法達(dá)到滿意效果。強(qiáng)調(diào)應(yīng)用外固定器結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定以避免持續(xù)的掌屈位牽引，更有利于腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]Hanel DP, Jones MD, Trumble TE. Treatment of complex fractures, Wrist fractues[J]. Orthopedic Clinics of Noah Am, 2002, 33:35-57.

　　[2]Abramo A, Kopylov P, Geijer M, et al. Open reduction and internal fixation compared to closed reduction and external fixation in distal radial fractures：a randomized study of 50 patients[J].ActaOrthop,2009,80：478-485.

　　[3]Wolfe sw, Austin G.A biomechanical comparison of different wrist external fixator with and without K-wire augmentation[J].J Hand Surg,1999,24：516-524.

　　[4]Braun RM,Gellman H.Dorsal pin placement and external fixation for correction of dorsal tilt in fractures of the distal radius[J].J Hand Surg,1994,19：653-655.

　　[5]Duncan S, Weiland AJ.Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular: fractures of the distal tadius [J]. Injiury, 2001, 32(1):14-24.

　　[6]Kaempffe FA, Walker KM. External fixation for distal radius fractures: Effect of Distraction on outcome[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2000, 380: 220-225.

　　[7]Monroni A, Vannini F, Faldini C, et al. Cast vs external fixation: a comparative study in elderly osteoporotic distal radial fracture patients[J]. Scand J Surg, 2004, 93(1):64-67.

　　[8]Chen Yixin, Song Zhifei.Progress in the treatment of distal radius fracture[J].Journal of Clinical Orthopaedics, 2004,7(4):471-473.

　　[9]Emami A, Mjoberg B. A safe pin position for external fixation of distal radial fractures[J]. Injury, 2000, 31:749-750.

　　[10]傅中國， 姜保國， 張殿英，等.尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折外固定架的應(yīng)用和臨床觀察[J].中國矯形外科雜志，2001，8(6):554-556.