老年大量慢性硬膜下血腫誤診35例臨床分析

　　 作者：王鎮(zhèn) 作者單位：撫順礦務(wù)局總醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧撫順,113008

　　【摘要】 目的 探討老年人大量慢性硬膜下血腫(CSDH)誤診原因，為臨床正確診治提供參考,以提高對CSDH的認(rèn)識。方法 對我院2007年1月-2011年12月共手術(shù)治療老年CSDH126例，對其臨床資料及誤診原因進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 其中35例被誤診為其他疾病。結(jié)論 老年人慢性硬膜下出血極易誤診，為減少誤診，應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體及常規(guī)頭顱CT檢查。
　　【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫,誤診

　　慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)在老年人中很常見，由于外傷史缺乏或距離發(fā)病時較久，臨床表現(xiàn)常缺乏特異性而極易誤診。發(fā)現(xiàn)時往往血腫量較大，需要手術(shù)治療。隨著中國老年化程度越來越高，重視CSDH無疑已更加重要。我院2007年1月-2011年12月共手術(shù)治療老年CSDH126例，其中誤診35例，誤診率27.78%?，F(xiàn)將誤診情況加以分析，以提高對老年CSDH的認(rèn)識，有利于診治。
　　1、臨床資料
　　1.1一般資料：男26例，女9例。年齡61-100歲，平均71歲。入院前經(jīng)反復(fù)詢問有較明確頭外傷史24例，其中摔倒15例，墜床3例，頭碰傷6例，受傷當(dāng)時至出現(xiàn)癥狀前均無特殊異常，無明確外傷史11例，頭外傷距發(fā)現(xiàn)血腫時間25天-半年，平均63天。既往有腦梗塞10例，有糖尿病4例，高血壓12例。
　　1.2血腫的發(fā)現(xiàn)：對癥狀為一側(cè)肢體活動不靈、無力22例，一側(cè)肢體麻木2例，頭痛、頭暈4例，行頭CT檢查發(fā)現(xiàn)，因急性頭外傷行頭CT發(fā)現(xiàn)4例，因肢體活動不好而摔傷，急性頭外傷，頭CT為急性硬膜下血腫行開顱術(shù)中發(fā)現(xiàn)有慢性硬膜下血腫3例。
　　1.3頭CT檢查結(jié)果：等密度8例，低密度21例，混雜密度6例。單側(cè)28例，雙側(cè)7例。位置：全部病例均于額顳頂，范圍較廣，血腫量較大。
　　1.4誤診情況：行頭CT檢查前以腦梗死治療10例，以高血壓治療12例，以腦供血不足治療4例，以頸椎病治療2例，以老年自身衰弱對癥治療7例。誤診至確診時間為25天-半年。
　　1.5治療情況：確診后均行手術(shù)治療，其中行一側(cè)鉆孔引流25例，雙側(cè)鉆孔引流7例，急性硬膜下血腫行開顱術(shù)中發(fā)現(xiàn)有慢性硬膜下血腫3例。血腫量80-150ml，平均95ml。
　　1.6結(jié)果：除3例因急性硬膜下血腫、腦疝行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后長期昏迷外，其余病人均恢復(fù)較好，臨床癥狀均明顯改善。
　　2、討論
　　2.1誤診分析：本組誤診率27.78%。與Rahmah報(bào)道的誤診率25.0%相近。[1]

　　2.1.1病人及病人家屬所提供的頭外傷史方面：頭部外傷是CSDH發(fā)生的主要原因，但由于頭外傷不重，傷后僅有些頭痛、頭暈等，且休息幾天后便好轉(zhuǎn)，受傷距出現(xiàn)明顯癥狀時間較長，再加上老年人記憶力較差，反應(yīng)也較遲鈍，以致頭外傷史很容易被忽略，病人及病人的家屬很難把上次受傷與此次發(fā)病相聯(lián)系，本組24例有外傷史是經(jīng)過反復(fù)詢問才得知，且病人及病人家屬均詢問上次受傷不重且久遠(yuǎn)怎么現(xiàn)在才出血。另外，有11例經(jīng)反復(fù)詢問后否認(rèn)外傷史。說明其他原因也可以導(dǎo)致CSDH,可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。[2]

　　2.1.2病理生理方面:由于老年人腦萎縮，顱內(nèi)可緩沖空間增大，同時出血緩慢，血腫多位于額顳頂，血腫少時無明顯癥狀，故多由于血腫量很大時才產(chǎn)生癥狀，也才去就診。所以本組病人發(fā)現(xiàn)時血腫量均大，平均95ml。均需手術(shù)治療。
　　2.1.3臨床表現(xiàn)方面：由于CSDH進(jìn)展緩慢，早期癥狀缺乏特異性，老年人又多半有其他腦血管性疾病，兩者極易混淆。而造成誤診。因此，在對老年人診斷腦血管疾病時要注意與CSDH進(jìn)行鑒別。尤其對癥狀為肢體活動不靈、無力者更要留心CSDH，有報(bào)道，老年CSDH癥狀表現(xiàn)為雙下肢無力者明顯多于非老年組。[3]

　　2.1.4醫(yī)生方面：病人沒有到神經(jīng)外科就診，而其他科室醫(yī)生由于專業(yè)所限，問病史時沒有反復(fù)詢問病人頭外傷史，對無明確頭外傷史的患者更不易考慮CSDH,以致沒有及時進(jìn)行頭CT檢查而僅憑經(jīng)驗(yàn)或以往的診斷而誤診。尤其老年人常有其他易與CSDH相混淆的疾病，如高血壓、腦血管硬化、腦血栓形成、老年性癡呆等使得非?？漆t(yī)生往往顧此失彼。本組發(fā)現(xiàn)CSDH前按腦梗死治療10例，按高血壓治療12例，按腦供血不足治療4例，按頸椎病治療2例，按老年自身衰弱對癥治療7例。
　　2.1.5影像方面：CT表現(xiàn)為等密度血腫，尤其是雙側(cè)等密度血腫時易誤診。病變與周圍組織無明顯邊緣，中線移位不明顯，僅表現(xiàn)為腦室對稱性輕度受壓、變小，易誤診漏診.[4]因此對CT平掃不易鑒別或有疑問的等密度血腫可行MRI檢查，以免誤診漏診。
　　由于老年病人常有腦萎縮和輕微認(rèn)知功能障礙，許多與慢性硬膜下血腫發(fā)病有關(guān)的因素如頭傷、酗酒等往往被忽略，即便發(fā)生出血，但因顱腔空間大，代償能力強(qiáng)，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征出現(xiàn)晚或缺乏，這些因素均會導(dǎo)致本病不能及時正確的診斷。[5]

　　2.2 效果分析

　　本組除3例因原來有慢性硬膜下血腫導(dǎo)致下肢活動障礙而受傷至急性硬膜下血腫、腦疝行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后長期昏迷外，其余病人均恢復(fù)較好。提示該急性外傷病人如在此次急性受傷前及時發(fā)現(xiàn)CSDH，結(jié)果會截然相反。
　　總之，缺乏對CSDH的警惕性是臨床誤診的重要原因 [6]。在老年人及非?？漆t(yī)生中普及CSDH的知識，使他們提高對CSDH的認(rèn)識，是減少CSDH誤診的重要手段，對有些有顱腦癥狀而無明顯臨床體征的患者，應(yīng)反復(fù)追問有否外傷史，尤其是1-2個月前甚至更長時間的外傷史，特別是易忽略的輕微頭部外傷史，而無論有無頭外傷史，均應(yīng)及早行顱腦CT或MRI檢查以免誤診，以免如上述已有CSDH引起肢體活動不好而摔傷，頭CT為急性硬膜下血腫、腦疝行開顱術(shù)中發(fā)現(xiàn)有慢性硬膜下血腫，而術(shù)后長期昏迷的不幸。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]Rahmah C.Chronic subdural hematoma [J]. Neuroradi ology 1987:29:49.

　　[2]陳義祿.老年慢性硬膜下血腫113例的診斷與治療[J].中國老年學(xué)雜志，2005,25(4)：401.

　　[3]馬虎龍，王春華.46例慢性硬膜下血腫的診斷和治療[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1996,10(1)：43.

　　[4]鄧傳宗.慢性硬膜下血腫CT所見.國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊，1987,15(4):186

　　[5]劉凌羅，祖明. 46例自發(fā)性慢性硬膜下血腫誤診分析.WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2000,Vol.15,No.1,94.

　　[6]李浩,李志華,靳懷明,等.老年人慢性硬膜下血腫誤診18例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2001,1(10):1532.