術(shù)前門(mén)靜脈血栓對(duì)活體肝移植預(yù)后的影響

         肝移植早期,移植受者門(mén)靜脈血栓一直被認(rèn)為是肝移植手術(shù)的禁忌證。1985年Shaw等 [1]成功為門(mén)靜脈血栓患者行原位肝移植。相比于尸肝的原位肝移植,活體肝移植對(duì)血管吻合的要求更高,因此,部分移植中心認(rèn)定門(mén)靜脈血栓為活體肝移植手術(shù)禁忌證[2]。 我們對(duì)99例成人間活體肝移植術(shù)進(jìn)行歸納分析,探討術(shù)前患者發(fā)生門(mén)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及門(mén)靜脈血栓對(duì)手術(shù)和對(duì)患者預(yù)后的影響。

        資料與方法

        —、 患者資料

        1.收集2007年 6月 至2011年 12月 期間天津市中心醫(yī)院?jiǎn)我皇中g(shù)小組完成的成人間活體肝臟移植病例99例,入 組病例分為 2組 ,血 栓組 %例,無(wú)血栓組73例.具體資料見(jiàn)表 1。 2.閘靜脈血栓的診斷和分級(jí):術(shù)前所有患者進(jìn)行腹部超聲多普勒及增強(qiáng) CT檢查,對(duì)診斷為門(mén)靜脈血栓的患者于術(shù)中經(jīng)門(mén)靜脈斷口探查、 取栓、 術(shù)后病理確診。門(mén)靜脈血栓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):采用、 Yerdel等[3] 對(duì)門(mén)靜脈血栓的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。I級(jí) :血栓累及門(mén)靜脈,輕微累及腸系膜 L靜脈, 阻塞程 度 <50%門(mén) 靜 脈 直 徑。 Ⅱ級(jí):血栓累及門(mén)靜脈,輕微累及腸系膜上靜脈,阻塞程度 ≥50%門(mén)靜脈直徑。Ⅲ級(jí):血栓完全阻塞閘靜脈,伴近端腸系膜上靜脈血栓,但遠(yuǎn)端通暢。Ⅳ級(jí):門(mén)靜脈、 腸系膜上靜脈全程阻塞。 3.術(shù)后隨訪:患 者術(shù)后隨訪 0.5~59.8個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為 43.5個(gè)月。

        二、 手術(shù)方式
 

        受體均采用背駝術(shù)式,對(duì)于通過(guò)門(mén)靜脈斷 口可探及的門(mén)靜脈血栓,進(jìn)行取栓,術(shù)中采用超聲血流儀監(jiān)測(cè)移植肝門(mén)靜脈血流,采用胃網(wǎng)膜右靜脈插管監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈壓力。其中 8例患者 因門(mén)靜脈壓力過(guò)高 (>16cm H2O)或 血 流 量 過(guò) 大 (>240ml·min"·100g-1),行脾切除或脾動(dòng)脈結(jié)扎,以減少門(mén)靜脈供血。

        三、 術(shù)后治療
 

        所有患者術(shù)后免疫抑制劑方案均為普樂(lè)可復(fù) + 驍悉 +激素的三聯(lián)免疫抑制方案。無(wú)血栓患者術(shù)后給予拜阿司匹林 100ml/d常規(guī)抗血栓治療,對(duì)于術(shù)中確診門(mén)靜脈血栓患者術(shù)后早期給予肝素抗凝, 2周后換用華法林,調(diào)整凝血酶原時(shí)間較正常值延長(zhǎng)3~5s。 所有受者,除術(shù)后常規(guī)血液檢驗(yàn)、 超聲檢查以外,分別于術(shù)后 14、28、 90 d行腹部強(qiáng)化 CT血管重建。留置 T管患者術(shù)后 14、90d行經(jīng) T管膽道造影檢查,術(shù)后 90d檢查無(wú)異常者予以拔除T管。

        四、 術(shù)前評(píng)價(jià)與術(shù)中及術(shù)后分析
 

        術(shù)前統(tǒng)計(jì)與發(fā)生門(mén)靜脈血栓相關(guān)的因素:受體性別、 年齡、 原發(fā)病(肝炎性肝硬化、 腫瘤、 原發(fā)性膽汁性肝硬化、 酒精性肝硬化、 隱源性肝硬化)、 術(shù)前是否行脾切除、 MELD評(píng)分、 術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、 術(shù)前 INR(表 I)。術(shù)中及術(shù)后分析如下指標(biāo):總手術(shù)時(shí)間、 無(wú)肝期、 術(shù)中失血量、 住 ICU時(shí)間、 術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后出血、 膽道并發(fā)癥、 門(mén)靜脈再次血栓或狹窄、 肝靜脈或下腔靜脈并發(fā)癥、 肝動(dòng)脈并發(fā)癥、 感染、 排斥)、 院內(nèi)死亡率、 術(shù)后生存率。

        五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        正態(tài)分布的定量變量以x±s表示,非正態(tài)分布變量以中位數(shù) ±四分位數(shù)間距表示。正態(tài)分布的定量變量采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的變量采用秩和檢驗(yàn);定性變量采用X2檢驗(yàn)或 Fisher確切檢驗(yàn)。生存率的計(jì)算采用 Kaplan-Meier 法,生存率的比較采用 Log-rank檢驗(yàn)。 結(jié)果采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

        結(jié) 果

        —、 受者門(mén)靜脈血栓發(fā)生率在99例行活體肝移植術(shù)患者中,26例患者經(jīng)確診有門(mén)靜脈血栓,其中,I級(jí)血栓23例,Ⅱ 級(jí)血栓 3例。

        二、 門(mén)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素受體性別、 年齡、 身高、 體重、 原發(fā)病(包括是否患有腫瘤)、 MELD評(píng)分、 術(shù)前血小板、 術(shù)前 INR2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 術(shù)前是否行脾切除2組 患者比較,差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2= 10.211,P=0.001)。

        三、 術(shù)中處理方式對(duì)術(shù)中通過(guò)門(mén)靜脈斷口可探及的門(mén)靜脈血栓進(jìn)行取栓。其中,3例 門(mén)靜脈血栓為小附壁血栓,未 明顯影響門(mén)靜脈血流,未予取栓。 1例患者取栓失敗, 行血栓段血管切除,采用來(lái) 自尸體肝移植的冷藏血管行供體門(mén)靜脈與受體腸系膜上靜脈血管搭橋。2例 Ⅱ級(jí)血栓患者因血栓范圍較大,術(shù)中僅取出部分血栓,但均可保證足夠門(mén)靜脈血流。其余患者均成功予以血栓切除,并可保 證 足 夠 的 門(mén)靜 脈 血 流 量。 38例活體肝移植術(shù)患者關(guān)腹前的門(mén)靜脈血流量無(wú)血栓組 31例 , 血栓 組 7例,分 別 為 (216± 79)ml· min-1· 100g-1,(217± 58)ml· min-1·100g -l,2組 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =0.025 ,P=0.980)。 四、 門(mén)靜脈血栓對(duì)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的影響門(mén)靜脈血栓并未增加總手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血, 但是,血栓組的無(wú)肝期比無(wú)血栓組的無(wú)肝期有所增 加(z=-2.430,P=0.015)c。 患者術(shù)后住 ICU時(shí) 間和術(shù)后各種并發(fā)癥的比 較,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 2)。 在隨 訪期間血栓組和無(wú)血栓組所有患者術(shù)后均無(wú)血栓 發(fā)生。

        五、 預(yù)后分析
 

        隨訪期間血栓組和無(wú)血栓組 的院內(nèi)病死率 (0%vs5%)及 總病死率(8%vs11%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別 X2 =0.048,0.009,P>0.05),死亡原因均為非 門(mén)靜脈相關(guān)性并發(fā)癥。無(wú)血栓組死亡 8例 ,其中死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?3例 、 腫瘤復(fù)發(fā)2例 、 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 2例,心血管并發(fā)癥 1例。血栓組死亡2例 ,均為腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪期間無(wú)血栓組 1例患者術(shù)后因移植肝臟功能衰竭行二次肝移植。血栓組未行二次肝移植,移植物存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2 =0.080,P= 0.777)。無(wú)血栓組患者 1年和 3年生存率分別為 96% 和87%,血栓組分別為 92%和 呢%,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2 =0.505,P=0.477)(圖 1).
 

        討 論

        關(guān)于接受肝移植患者門(mén)靜脈血栓的發(fā)生率,國(guó)外各個(gè)移植 中心報(bào)道不盡相 同,但 大多波動(dòng)在 2.1%和 26%之間[4-6]。我們通過(guò)對(duì)天津市中心醫(yī)院?jiǎn)我皇中g(shù)小組99例行成人間活體肝移植患者統(tǒng)計(jì)得出,實(shí)際門(mén)靜脈血栓發(fā)生率為26.26%。

        門(mén)靜脈血栓的發(fā)生和一些潛在的危險(xiǎn)因素高度相關(guān),這些因素包括高齡、 原因不明的肝硬化、 男性、 Child-Pugh C級(jí) 、 自身免疫性肝病、 高凝狀態(tài)、 肝細(xì)胞性肝癌、 脾切除術(shù)后和分流術(shù)后等[7]。 但本研究發(fā)現(xiàn),僅術(shù)前脾切除在血栓組和無(wú)血栓組有顯著性差異,因此,脾切除可視為門(mén)靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能與脾臟切除后,門(mén)靜脈供血減少,血流緩慢、 血小板增加、 血黏度增高[8]以 及脾靜脈殘端血栓形成有關(guān)。而且肝臟移植術(shù)后,患者凝血因子功能恢復(fù),脾臟切除對(duì)凝血功能的影響更為突出,故單純從預(yù)防門(mén)靜脈血栓的方面來(lái)講,不建議行脾臟切除。

        對(duì)于術(shù)前懷疑有門(mén)靜脈血栓的患者,需對(duì)患者血栓范圍及阻塞程度進(jìn)行詳盡的評(píng)估以確定手術(shù)方案。如有必要,準(zhǔn)各好與受體血型相匹配的冷藏血管,以 防術(shù)中取栓失敗行血栓段血管切除后血管搭橋。為了保存來(lái)自尸體肝移植的血管,本移植中心建立了低溫儲(chǔ)存血管庫(kù)。當(dāng)無(wú)法獲取合適的尸體血 管時(shí),首先考慮行自體血管搭橋,自 體血管可取自髂外靜脈、 隱靜脈或頸內(nèi)靜脈。

        對(duì)于通過(guò)搭橋后門(mén)靜脈血流仍不理想的患者,可 考慮重建或部分重建人肝血流,可以利用粗大的冠狀靜脈、 胃網(wǎng)膜靜脈等實(shí)現(xiàn)門(mén)靜脈再通。如這些手段都不可行,也可考慮腔門(mén)靜脈半轉(zhuǎn)位[9]、門(mén)靜脈動(dòng)脈化等方法[10]。此外, 還有一種報(bào)道比較少見(jiàn)的術(shù)式可重建門(mén)靜脈血流, 即用左腎靜脈重建門(mén)靜脈血流,此術(shù)式主要考慮到門(mén)脈高壓時(shí)自身形成的門(mén)體分流集中于脾周、 脾與左腎間,使用左腎靜脈重建既可以減少對(duì)雙下肢與右腎的干擾,又能比較充分的轉(zhuǎn)流來(lái) 自胃腸道的血流,本小組曾對(duì)一位肝移植患者應(yīng)用此術(shù)式,患者預(yù)后良好。當(dāng)然,所有的術(shù)式應(yīng)建立在對(duì)患者情況充分評(píng)估之上,不可一概而論。

        本文所提及的門(mén)靜脈血栓主要為 I級(jí)血栓和 Ⅱ級(jí)血栓,根據(jù)本小組經(jīng)驗(yàn),對(duì)于 I級(jí)和Ⅱ級(jí)血栓術(shù)中血栓切除,而在尸體肝臟移植中可以解決的 Ⅲ級(jí)甚至Ⅳ級(jí)門(mén)靜脈血栓在活體肝臟移植中應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。對(duì)于小的附壁血栓,因其內(nèi)表面光滑,門(mén)靜脈也一定程度擴(kuò)張,即使占據(jù)一定空間,對(duì)門(mén)靜脈血流無(wú)影響時(shí),不必苛求取出,因取栓可導(dǎo)致閘靜脈表面不光滑,門(mén)靜脈壁薄弱局部血流異常,術(shù)后更易再次發(fā)生血栓。而且在活體肝臟移植時(shí),門(mén)靜脈受體側(cè)保留較長(zhǎng),距吻合口較遠(yuǎn)的血栓不易探查,取栓會(huì)延長(zhǎng)無(wú)肝期,增加出血量,得不償失。此外,活體肝臟移植因采用門(mén)靜脈分支進(jìn)行吻合,并可伴有一定程度變異[11],導(dǎo)致供受體門(mén)靜脈吻合口角度變化,而移植肝臟生長(zhǎng)迅速,移植物體積變化很大,門(mén)靜脈位置將發(fā)生改變,吻合口周?chē)尺B后牽拉成角可對(duì)門(mén)靜脈血栓形成造成影響。故采用門(mén)靜脈搭橋和腔門(mén)靜脈半轉(zhuǎn)位等方法有較大的風(fēng)險(xiǎn)。

        對(duì)于門(mén)靜脈血栓的處理遠(yuǎn)不僅限于對(duì)門(mén)靜脈取栓及門(mén)靜脈吻合方式的處理。因?yàn)殚T(mén)靜脈形成血栓時(shí),不僅是門(mén)靜脈血管通暢性發(fā)生改變,同時(shí)伴有門(mén)靜脈形成血栓的高危因素存在,可 于術(shù)后繼續(xù)引起門(mén)靜脈血栓。而且如果門(mén)靜脈血流不足、 血流緩慢等,術(shù)后也易再次發(fā)生血栓。但是活體肝移植的移植物為部分肝臟,如果過(guò)分追求移植物血液灌注量, 導(dǎo)致肝臟過(guò)分灌注,從而引起“ 小肝綜合征” 。所以門(mén)靜脈取栓并不是預(yù)防肝移植術(shù)后血栓的惟一途徑,必須綜合考慮患者門(mén)靜脈血管條件、 血流情況才能有效的預(yù)防移植術(shù)后門(mén)靜脈血栓。這就要求必須實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈血流量,也要求術(shù)者必須權(quán)衡切除脾臟、 結(jié)扎脾動(dòng)脈、 結(jié)扎曲張血管等方法控制門(mén)靜脈血流量。

        綜上所述,I級(jí)和 Ⅱ級(jí)的門(mén)靜脈血栓并未影響患者的預(yù)后,不應(yīng)將其視為活體肝移植禁忌證,對(duì)于 Ⅲ級(jí)甚至Ⅳ級(jí)門(mén)靜脈血栓應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。但是,門(mén)靜脈血栓會(huì)一定程度上增加手術(shù)難度,這就要求術(shù)者必須具各豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及良好的外科技巧,而且一定要進(jìn)行詳盡的術(shù)前評(píng)估。

        參 考 文 獻(xiàn)

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