2型糖尿病合并垂體前葉功能減退癥一例

          [關鍵詞] 2型糖尿?。?垂體前葉功能減退癥 
          患者，男，68歲。因“口干、多飲、多尿4年，意識障礙l小 時”入院，患者于4年前出現(xiàn)多尿、煩渴、多飲癥狀，當?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖10.0 mn．ol/I．，餐后血糖16.1 mmol/L，診斷為“2型糖尿 病”。先后口服“消渴丸、二甲雙胍、格列吡嗪”等藥物治療，病程 中飲食控制較差．血糖控制不滿意，2年前改為諾和靈30R胰島素早餐前20 IL、晚餐前16 IL皮下注射。近半年來，時有心慌、出汗、手抖等癥狀發(fā)生，發(fā)作時自測血糖1.2-2．Ommol/L，口服糖水后癥狀緩解：入院前l(fā)小時無明顯誘因出現(xiàn)意識障礙，急查血糖1.7mmol/l_，經(jīng)靜脈輸注葡萄糖后神志轉清，收住入院：體格檢查：身高170 cm，體質量60 kg，體質量指數(shù)20. 76 kg/m二，血壓 116/86 mmHg，心率110次／分，神志清楚，精神差，表情淡漠，懶 言，眉毛稀疏，腋毛陰毛脫落，輕度貧血貌，心、肺、腹部無陽性體征，病理反射未引出。血常規(guī)提示血紅蛋白( Hb)96 g/L，其余項目正常；尿、便常規(guī)無異常，血鉀4. 09 mmol/l．，鈉130.7 mmol/L． 氯95.3 mmol/L．葡萄糖11. 48 mmol/L;血、尿淀粉酶及肝、腎功能均 正常；總膽固醇3. 04 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.51 mmol/L， 低密度脂蛋白膽固醇1. 73 mmol/L;腫瘤系列檢查無異常。血游離皮質醇< 26.6 nmol/L，24小時尿皮質醇17.6 yg;甲狀腺功能檢測示：游離三碘甲狀腺原氨酸( FT，)1.3 pg/ml（括號內為正常值，下同，1. 60 -5. 78 pg/ml），甲狀腺素(rr。)5. 31 pg/m1(6.40-24. 75 pg/ml)、促甲狀腺激素(TSH)O. 38 yIU/m1(0.50 -4. 86lLIU/ml)；泌乳素(PRL) 18. 01 ng/ml;生長激素(CH)4. 88 ng/ml(0. 06 -5. 00 ng/ml)，促卵泡激素(FSH)1. 25 mlU/ml(l. 50 - 11.5mIU/ml)，黃體生成素(LH)1. 02 mIU/ml(1.1-8.2mIU/ml)，雌二醇( E2) 55 pg/ml(<60 pg/ml)，睪酮(T)2.0 ng/m1(2. 50 -10. 51 ng/ml)。垂體MRI檢查示：垂體萎縮，后葉高信號消失； 心電圖檢查示：竇性心動過速110次／分；胸部拍片、腹部B超、 頭顱CT、胰腺CT均正常。臨床診斷：2型糖尿病、2型糖尿病合 并垂體前葉功能減退癥、繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退、繼發(fā)性 甲狀腺功能減退、繼發(fā)性性腺功能減退、電解質紊亂。給予 10%葡萄糖注射液靜脈滴注，糾正低血糖，停用所有降糖藥物，監(jiān)測血糖仍在2 -3 mmol/L。明確診斷后予以激素替代治療，口服強的松上午5 mg、下午2.5 mg，左甲狀腺素鈉片25 pug起始逐漸加量。血糖控制良好，電解質恢復正常，住院16天后出院。 出院兩個月后隨訪，強的松上午5 mg、下午2.5 mg，左甲狀腺素鈉 片75 ILg每日1次，十一酸睪酮40 mg每日1次，皮下注射門冬30胰島素早晚各16 IU，血糖控制良好，未再發(fā)生低血糖。 討 論 臨床上垂體前葉功能減退癥時有報道，但2型糖尿病合 體前葉功能減退癥，繼發(fā)腎l腺皮質功能減退臨床少見二：患者初病時空腹血糖10.0mmol/L，餐后血糖16.1 mmol/l.，糖尿病診斷明確。之后出現(xiàn)心慌、出汗、手抖等癥狀，測血糖1.2~： mmol/L證實為低血糖昏迷。經(jīng)檢查皮質醇、垂體一甲狀腺軸三 體一性腺軸激素測定均低，故診斷垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性腎上 上腺皮質功能減退成立。這是導致低血糖的主要原因。激素替代治療后，血糖控制良好，電解質恢復正常。糖尿病合并垂仁葉功能減退癥也叫Houssay綜合征，又稱糖尿病消失綜臺，1930年Houssay首先提出，系在糖尿病經(jīng)過中并發(fā)了垂體前i~， 能減退而使糖尿病癥狀減輕，對胰島素敏感性增加，甚至發(fā)生-血糖。垂體前葉功能減退癥多見于垂體病變，包括腫瘤 癥、缺血、空泡蝶鞍和垂體自身免疫性炎癥等；另一部分原發(fā)丘腦疾患，包括顱腦外傷、腦梗死等；也有不明原因的特發(fā)性功能 減退。糖尿病的血管損害可能是該綜合征發(fā)病的病理基礎， 少病例的病因與全身性動脈硬化累及垂體，造成血栓形成有關。當糖尿病血管病變導致垂體缺血時，垂體前葉受損體分泌的各種激素以及由垂體調控的靶腺激素水平下降，這一激素都是拮抗胰島素的激素，具有升高血糖的作用，因此這些 素下降會引起糖尿病癥狀消失或是反復出現(xiàn)低血糖。糖尿病的 消失并非好事，是一種疾病掩蓋了另一種疾病。 本例患者經(jīng)激素替代治療后糖尿病重新出現(xiàn)即屬此種現(xiàn)象。糖尿病患者在一療中發(fā)生低血糖應從飲食、運動、藥物治療等方面綜合分析， 因‘5]，對于應用降糖藥物劑量較小，而低血糖癥狀明顯，甚至迷者更應仔細尋找其他原因，特別應關注垂體內分泌功能情況是否低下，并及時測定垂體及靶腺激素，以便及時調整治療方象避免延誤診治造成危害。 
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          （收稿日期.2015-01-12） （本文編輯：張敏）