湘雅醫(yī)院因“零差率”收入降2億 醫(yī)改難過補償關(guān)？

湘雅醫(yī)院院長孫虹表示，“由于政府不給任何補償，實行藥品零差率后湘雅醫(yī)院一年收入減少2億?！钡型稑酥贫韧聘叩乃巸r，才是可以擠出大水分的環(huán)節(jié)。
“如果政府補償不到位，又沒有政策支持，大批公立醫(yī)院將難以為繼，這不是危言聳聽?！敝心洗髮W(xué)湘雅醫(yī)院院長孫虹對“藥品零差率”政策評價。湘雅醫(yī)院素有中部協(xié)和之稱。
近日，在首屆“中國醫(yī)院能力建設(shè)與發(fā)展大會”上，孫虹表示，因醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位，加之政府不履行補償責(zé)任等原因，湘雅醫(yī)院實行藥品零差率后，每年收入減少2億，今年不得不停掉5000萬的設(shè)備采購預(yù)算。
藥品零差率是指醫(yī)院不能再加價銷售藥品，此前規(guī)定，藥品可以加價，但加價率不得超過15%。
湘雅醫(yī)院遇到的問題絕非孤例，21世紀經(jīng)濟報道記者各地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，政府承諾的零差率實施后補償不到位是常態(tài)，到位是特例。
從2012年啟動試點，到2015年底全面推開，以“騰籠換鳥”價改為主的公立醫(yī)院改革勢頭迅猛?！膀v籠換鳥”的初衷是斬斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，控制醫(yī)療費用不合理過快上漲，體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值。
操作辦法之一即是，取消公立醫(yī)院藥品15%的銷售加成，醫(yī)院收入減少的部分，由醫(yī)療服務(wù)價格、財政、醫(yī)院自行消化三方共擔(dān)。由于價改方案由各省制定，因此，三種補償所占比例因省而異。
21世紀經(jīng)濟報道記者調(diào)查，醫(yī)院靠精細化管理自行消化占比較小，一般為10%，財政補償占比高的地區(qū)可高60%，低的僅為10%。價格調(diào)整占比則在30%-80%。
但對這一改革的質(zhì)疑從未中斷，流行的論點是“政府將公立綜合改革的大鍋甩給公立醫(yī)院一家背”。
持此論者認為，控制醫(yī)療費用不合理上漲，應(yīng)首先打掉300萬醫(yī)藥代表的利益鏈條，破除藥品招標采購環(huán)節(jié)的腐敗，而不該僅拿15%的藥品加成做文章。此外，政府責(zé)任和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整必須到位。
孫虹更進一步指出，零差率實為負差率，因為醫(yī)院銷售藥品負擔(dān)著人力、配送等成本，但改革并未考慮這一點。
補償難到位
“今年一季度，價格補償總體虧空50%多，經(jīng)與政府溝通，物價調(diào)整補到了53%，但離承諾的80%還差很遠。”孫虹說。
80%是名為“811”的“湖南省藥品零差率補償方案”中醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整占補償?shù)谋壤ＪＯ碌?0%，由財政和醫(yī)院各擔(dān)10%。
湘雅沒能得到政府應(yīng)該補償?shù)?0%?！邦I(lǐng)導(dǎo)明確告訴我們，一分錢也不會給，想都不要想，政府沒有這個錢?！睂O虹回憶。
因此，藥品零差率后，湘雅只有一個醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào)補償渠道，補償占比只有53%，剩下的47%醫(yī)院自行承擔(dān)。
孫虹未提及湘雅價格補償不到位的原因，據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者了解，價格調(diào)整不到位，既有測算技術(shù)原因，也有部門聯(lián)動問題。“騰籠換鳥”的價格平移本就是復(fù)雜的利益平衡，既要保證不加重醫(yī)保和患者負擔(dān)，又要保證醫(yī)院不受損失。
復(fù)雜的利益平衡背后是更復(fù)雜的技術(shù)問題。
上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任、上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所所長金春林曾告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，由于每個醫(yī)院內(nèi)部差異很大，一個好的調(diào)價方案要考慮到不同類型醫(yī)院受到的影響，還要對其動態(tài)調(diào)整。
而寶雞市中心醫(yī)院審計科主任朱亞慧曾告訴記者，為保證調(diào)價能達到補償目標，寶雞向市內(nèi)所有醫(yī)院持續(xù)、大面積收集各種材料，以保調(diào)價無虞。
此外，物價部門和醫(yī)保部門的支持也尤為重要。
在縣級公立醫(yī)院改革示范4縣之一的江蘇啟東，價格調(diào)整未能得到省物價部門支持。“物價部門給出的理由是價格是全省的事，只調(diào)啟東不太可能。”啟東市衛(wèi)計委副主任陳平說。
在政府補償上，地方政府也有不給補償?shù)睦碛伞Ｏ嫜裴t(yī)院是中央單位，作為委屬委管醫(yī)院，預(yù)算不在地方。
但在政府補償不到位上，湘雅不是孤例。21世紀經(jīng)濟報道記者在山西曲沃、江蘇鎮(zhèn)江等地采訪發(fā)現(xiàn)，部分縣級醫(yī)院和市屬醫(yī)院也存在類似情況。
以山西曲沃縣人民醫(yī)院為例，財政補償由一開始的全年60%變?yōu)榧径妊a償60%，第二到四季度補償55%。醫(yī)院應(yīng)得的收入在400萬元左右，而由于財政和價格補償不到位，醫(yī)院減少收入約180萬元。
據(jù)孫虹說，一位政府官員曾向他解釋不落實補償?shù)脑?，“我可以給你，但還有那么多學(xué)校、企事業(yè)單位、居民、更困難的人，給了你，能不給他們嗎?”
“只有確保公立醫(yī)院維持正常收支平衡、留有適當發(fā)展經(jīng)費、職工收入處于合理水平，醫(yī)改才能成功?！睂O虹說。
零差率實為負差率

據(jù)孫虹介紹，湘雅醫(yī)院年藥品銷售額超過20億，一年的藥房人力、設(shè)備工作用房、物流成本、配送成本約在8000萬到9000萬元。除孫虹提到的成本，山西吉縣人民醫(yī)院院長呂建軍告訴記者，藥品還面臨破損或過期等損耗。
“政府、藥品供應(yīng)商不給我們一分錢，也就是說，我們將成為藥品供應(yīng)商的免費代銷點，”孫虹說，“加上這些成本，零差率實為負差率?！?
鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院副院長蔣鵬程曾告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，藥品零差率改革后，醫(yī)院每年在藥品銷售上虧損1500萬左右。
除了藥品銷售，另一塊與藥品相關(guān)的成本是，院內(nèi)專家觀察研究藥物影響的人力成本。“醫(yī)院正副教授加起來600人，這些人解釋、觀察藥品影響也是很大的成本。”孫虹說。
為解決“負差率”，湖南省鼓勵醫(yī)院藥品帶量限價采購，二次議價留出的價格空間，20%歸醫(yī)保，80%由醫(yī)院自留。
但孫虹認為這不是長效機制，因為帶量采購?fù)菩?到3年，勢必會拉低省級招標價格，議價空間將越來越小。
湘雅曾試圖與藥品供應(yīng)商簽補充協(xié)議，由藥品供應(yīng)方承擔(dān)10%的銷售成本。但這個方案因風(fēng)險太大未得到政府批準。
甚至，患者也并未因零差率而大有受益。孫虹表示，自己研讀了從2012年到2015年間專家對藥品零差率改革影響的評估，“總的來說，病人費用只是略有下降，有些地方甚至還有所上升?！?
孫虹分析，因為醫(yī)院會在價格調(diào)整后增加其他能夠獲利的項目。山西曲沃人民醫(yī)院院長王希武告訴記者，“如果補償長期不到位，我們只能依靠多收治病人、多做檢查維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)?！睂O虹也認為，改革尚未觸動藥品流通領(lǐng)域。
藥價虛高在招標
事實上，零差率只是降低藥價的“細枝末節(jié)”，藥價的主要推手在招投標。藥品招標價格甚至可達到出廠價格的600甚至1000倍。
中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會副會長張振忠曾告訴記者，實行藥品零差率去掉的15%只是“臺面兒”上的工作，真正的水分在流通。
一個業(yè)內(nèi)的“常識”是，藥品招標采購制度往往是報價高的藥品中標，真正便宜有療效的藥，因為無利可圖終被判出局。
集中招標機制下，一方面中間環(huán)節(jié)增加，隨之帶來費用的增加，招標除了要收取招標文件費、招標代理服務(wù)費，此外可能收取藥品質(zhì)量檢驗費、樣品費、標書工本費、投標品種保證金、中介機構(gòu)服務(wù)費等等名目繁多的費用。更重要的方面是參與招投標各方?jīng)]有降價的動力，反而形成了事實上的利益共同體，推動了部分藥價的虛高。
首先，醫(yī)院不僅沒有降價的動力，反而愿意采購價格更高的藥品，因其中涉及回扣空間。
其次，經(jīng)辦機構(gòu)還增加了尋租機會。藥品招標采購主體是醫(yī)院，在集中招標機制下要委托給招標經(jīng)辦機構(gòu)，但目前很多地方的招標經(jīng)辦機構(gòu)都與當?shù)匦l(wèi)生部門存在直接或間接的關(guān)系。
醫(yī)療改革專家朱恒鵬指出，以政府集中招標采購政策為契機，一些地方政府開始深度介入藥品采購。出現(xiàn)了由相關(guān)行政部門(主要是地方衛(wèi)生局)統(tǒng)一采購藥品，統(tǒng)一收受藥品返利(返點)資金，集中使用的做法。實質(zhì)是藥品回扣政府化，藥品回扣合法化。這種做法意味著衛(wèi)生行政部門以合法形式正式參與分享藥品收益，這也無助于抑制藥價。而作為藥品的終付費方——患者和醫(yī)療保險機構(gòu)則被排除在定價機制之外。