血液淋巴腫瘤的營養(yǎng)支持治療

血液淋巴腫瘤是指起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的腫瘤，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，其本質(zhì)就是淋巴組織中的細(xì)胞在增殖過程中，不受控制的隨意生長，形成不同腫塊，多屬惡性腫瘤。

一般包括急性淋巴細(xì)胞型白血病，慢性髓細(xì)胞白血病，慢性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤。其中，白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞的 自我更新增強、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。

在骨髓和其它造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生積累，使得正常造血受抑制，患者易出現(xiàn)貧血、出血和發(fā)熱。淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。

一、營養(yǎng)代謝特點

1. 能量和蛋白質(zhì)消耗增加

急性白血病為嚴(yán)重消耗性疾病，常伴有高熱，特別是化療、放療的副作用導(dǎo)致患者腸道粘膜損害，致使消化吸收功能受損，進(jìn)一步加劇了營養(yǎng)不良風(fēng)險。而慢性髓細(xì)胞白血病，慢性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤患者多在體檢或治療其它疾病時被發(fā)現(xiàn)，早期患者多伴有食欲減退、消瘦、發(fā)熱和盜汗等癥狀，甚至惡液質(zhì)。患者處于疾病慢性消耗之中，診斷時常已存在營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風(fēng)險。

2. 易發(fā)生高尿酸血癥 

由于白血病細(xì)胞的大量破壞，特別是在化療時，血清和尿中尿酸濃度顯著增高，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)高尿酸腎病。 

3. 化療導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)改變 

化療是血液淋巴腫瘤的基本治療手段?；煏蓴_機(jī)體細(xì)胞的代謝和 DNA 的合成。許多化療藥物可以刺激化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、味覺改變及習(xí)慣性厭食。此外，消化道粘膜細(xì)胞更新較快，對化療敏感，容易發(fā)生化療后腸炎、潰瘍及吸收功能下降。這些將導(dǎo)致患者對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入和消化吸收下降，營養(yǎng)風(fēng)險增加。

二、營養(yǎng)支持治療

1. 能量 

血液淋巴腫瘤患者 REE 升高，但考慮到體力活動情況的下降，患者 TEE 并未較普通人顯著增加。因此，血液淋巴腫瘤患者能量需求與健康人基本一致。如能實施間接能量測定，使用間接能量測定法進(jìn)行個體化能量需求評估。如不能進(jìn)行測定，可按 25～30kcal/(kg.d) 給予能量供給。對于患有白血病患者兒童，可按照：1000+年齡（歲）×（70～100）kcal/d 進(jìn)行計算，設(shè)定能量目標(biāo)量。

血液淋巴瘤患者進(jìn)展期常伴有高熱，體溫的升高會導(dǎo)致 REE 升高，平均體溫每升高 1℃，REE 平均增加約 15%。然而，體溫導(dǎo)致的能量消耗增加，常為一過性或暫時的，是否需要增加能量供給，應(yīng)結(jié)合患者病情、BMI、營養(yǎng)不良評定結(jié)果等因素綜合判斷。部分慢性髓細(xì)胞白血病，慢性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤患者，診斷時已存在營養(yǎng)不良。如患者存在重度營養(yǎng)不良，制定能量目標(biāo)時需考慮預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征，能量目標(biāo)在早期可設(shè)置為 10- 15kcal/(kg.d)，耐受后再逐漸緩慢增加至目標(biāo)量。 

2. 蛋白質(zhì) 

血液淋巴腫瘤患者蛋白攝入量為 1.0～1.5g/(kg.d)，蛋白質(zhì)攝入量的增加有利于患者肌肉蛋白的合成，改善預(yù)后。如處于疾病進(jìn)展期，可提高至 1.5～2.0g/(kg.d)。存在慢性疾病的老年患者，攝入量為 1.2～1.5 g/(kg.d)。腎功能正常的患者，可攝入 2 g/(kg.d)或更高的蛋白質(zhì)量；而對于存在慢性腎臟病的患者，蛋白質(zhì)的攝入量好不要超過 1.2g/(kg.d)。 

3. 脂肪 

若患者處于化療后緩解期，腸道功能穩(wěn)定，可參照一般腫瘤患者代謝特點，增加脂肪攝入，脂肪供能比可達(dá) 50%，可適當(dāng)增加橄欖油攝入量。橄欖油含 n-6 多不飽和脂肪比例僅為 20%，而富含油酸和維生素 E，適當(dāng)增加橄欖油攝入量，有利于平衡大 豆油、花生油等脂肪中 n-6 多不飽和脂肪酸誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)和免疫抑制。

此外，血液淋巴腫瘤基本的治療方式為化療，化療會增加機(jī)體氧自由基的形成并削弱機(jī)體的抗氧化能力。而橄欖油中富含的維生素 E 對于防止過度脂質(zhì)氧化起著重要作用。如患者處于疾病進(jìn)展期或化療期，患者消化道粘膜存在損害，經(jīng)口膳食或口服營養(yǎng)補充，需適當(dāng)降低脂肪攝入，待腸道功能恢復(fù)后再提高脂肪供能比例。

4. 葡萄糖

葡萄糖供能可部分由脂肪代替。對于腫瘤患者而言，機(jī)體對內(nèi)源性和外源性葡萄糖的利用率均不高。靜脈輸注葡萄糖，會引起水電解質(zhì)代謝紊亂，因此在條件允許下，可適當(dāng)降低葡萄糖的供給量。 

5. 維生素和微量元素 

血液淋巴腫瘤急性期或進(jìn)展期常伴有高熱，機(jī)體能量消耗顯著增加，物質(zhì)代謝過程中大量消耗維生素和微量元素。而由于疾病本身或化療影響，患者腸道功能下降，進(jìn)食減少，容易發(fā)生維生素和微量元素的缺乏。建議患者每日維生素和微量元素攝入量至少達(dá)到 RDA 攝入量。

對于白血病患者，由于正常造血功能受到抑制，為改善造血功能，可適當(dāng)增加葉酸、維生素 B12、維生素 C、鐵、銅等維生素和微量元素攝入量，保證正常血細(xì)胞分化所需營養(yǎng)，改善貧血。

對于入院時已存在重度營養(yǎng)不良患者，開始營養(yǎng)治療時，應(yīng)適當(dāng)提高水溶性維生素攝入量，尤其是維生素 B1 和維生素 B2。 

6. 水和電解質(zhì) 

血液淋巴腫瘤患者電解質(zhì)需求與普通人基本一致，但需注意患者因食欲減退、發(fā)熱和盜汗所導(dǎo)致的電解質(zhì)攝入減少和丟失增多，應(yīng)注意維持電解質(zhì)平衡。ESPEN 指南指出，腫瘤患者一日水的總攝入量應(yīng)當(dāng)?shù)陀?30ml/(kg.d)。但考慮到實際情況，可按照“量出為入”和“按缺補入”兩個原則，使得每日尿量維持在 1000～ 1500ml。對于出現(xiàn)惡液質(zhì)的血液腫瘤患者，每日水的攝入應(yīng)嚴(yán)格限制。 

7. 高尿酸血癥的預(yù)防 

急性白血病患者，由于化療時白血病細(xì)胞的大量破壞，血清和尿中尿酸濃度顯著增高，出現(xiàn)高尿酸血癥，嚴(yán)重者可致高尿酸腎病。建議急性白血病患者化療時，可行低嘌呤飲食。蛋白質(zhì)來源優(yōu)先選用低嘌呤的奶類和蛋類，避免肉湯、海鮮和動物內(nèi)臟等高嘌呤食物。增加蔬菜攝入量，有利于尿酸的排出。在醫(yī)生允許的范圍內(nèi)，盡可能多的喝水，促進(jìn)尿酸排泄。 

8. 運動 

ESPEN 指南腫瘤患者均應(yīng)進(jìn)行積極的運動。運動處方可參照健康人量進(jìn)行，可為中等體力活動至少 30 分鐘（好能夠 45～60 分鐘），每周 3 次以上。盡管證據(jù)的等級為低，但是，積極的體力活動能夠改善肌肉組織的流失，改善胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)，已有許多研究表明積極的體力活動能夠減少部分類型腫瘤的復(fù)發(fā)和延長患者生存期。

三、營養(yǎng)支持治療方式 

1. 無菌膳食 

出于對血液淋巴腫瘤治療中的高劑量化療和疾病本身所致的免疫功能下降，容易發(fā)生食源性感染的考慮。對于接受高劑量化療和骨髓干細(xì)胞移植的患者，既往曾采取為這類患者供應(yīng)無菌性飲食。然而，對于進(jìn)食無菌性飲食的時間和效果，尚缺乏大樣本的研究。一般認(rèn)為，對于接受骨髓移植的患者，可按照一般飲食進(jìn)行管理。但是， 對于為這類患者提供的飲食，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守食品加工衛(wèi)生準(zhǔn)則，保證食物安全。

2. 口服營養(yǎng)補充 

血液淋巴腫瘤患者接受化療后，常存在腸道粘膜受損、惡心、嘔吐，食欲不振，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。對于這類患者，如經(jīng)營養(yǎng)咨詢后，仍然不能改善飲食攝入量。患者行口服營養(yǎng)補充，以改善患者的營養(yǎng)狀況。但口服營養(yǎng)補充常常不能達(dá)到營養(yǎng)治療的目的，但能改善患者的熱量攝入，緩解患者及其家屬的心理壓力。

3. 腸內(nèi)營養(yǎng) 

如患者能夠接受，對于存在營養(yǎng)不良而不能通過口服營養(yǎng)補充改善的患者，開展腸內(nèi)營養(yǎng)效果好。即使患者因化療導(dǎo)致胃腸道功能受損，合理選擇制劑和輸注方式，仍能取得良好的效果。在化療時，給以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以維持或增加患者體重。

4. 腸外營養(yǎng) 

如患者存在營養(yǎng)不良，而有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥或預(yù)計 7 天以上禁食者，可改行腸外營養(yǎng)治療。短期腸外營養(yǎng)，患者易于耐受且效果良好，有利于患者腸道功能的恢復(fù)和糾正營養(yǎng)不良。需要注意的是，目前 ESPEN 指南暫不對血液淋巴腫瘤患者補充谷氨酰胺，包括口服和靜脈補充，尤其是骨髓干細(xì)胞移植患者，尚沒有充足的證據(jù)支持補充谷氨酰胺可以改善化療引起的腸炎、腹瀉，及改善預(yù)后，反而有可能促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移