新研究共識：鼻腔鹽水沖洗或可作為預(yù)防新冠感染的手段

面對新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情在世界范圍內(nèi)大流行的嚴(yán)峻局面，加強個人防護(hù)成為抗擊疫情的重要一環(huán)。在疫情流行的現(xiàn)階段，以鼻腔為代表的上呼吸道病毒感染的預(yù)防與治療已成為防控重點，除了規(guī)范佩戴口罩外，鼻腔鹽水沖洗作為常用的局部鼻腔物理療法，能減少病毒感染并加快炎癥康復(fù)，成本低且副作用小，可作為防治新型冠狀病毒(SARS-CoV-2，簡稱新冠病毒，又稱2019-nCoV)感染的經(jīng)濟(jì)、有效手段。為了有力抗擊疫情，維護(hù)人民健康，中國鼻病研究協(xié)作組召集國內(nèi)中青年鼻科專家，基于臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂了鼻腔鹽水沖洗預(yù)防新冠病毒感染的專家共識。本共識在系統(tǒng)總結(jié)鼻腔生理功能和鼻腔鹽水沖洗治療機制的基礎(chǔ)上，提出了一系列規(guī)范化操作建議，旨在指導(dǎo)鼻腔鹽水沖洗的臨床應(yīng)用，以期更經(jīng)濟(jì)、有效地防治新冠病毒感染。

關(guān)鍵詞

新型冠狀病毒；鼻腔感染；鼻腔鹽水沖洗；防治

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2，簡稱新冠病毒，又稱2019-nCoV) 是目前已知的第7種可以感染人的冠狀病毒,其引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)疫情已經(jīng)歷經(jīng)2年余，形成世界范圍內(nèi)的大流行。新冠病毒初被認(rèn)為是下呼吸道感染的病原體，因為新冠病毒感染的主要特征是肺炎、發(fā)熱和干咳[1-2]。然而，醫(yī)學(xué)界很快認(rèn)識到，病毒的上呼吸道感染可能是關(guān)鍵因素[3]。對新冠病毒感染的病理生理學(xué)研究也表明，與其他病毒性上呼吸道感染類似，新冠病毒的早期感染主要發(fā)生在病毒載量高的鼻黏膜和鼻咽黏膜[4-5]，經(jīng)過2年多的流行以及病毒大量變異，現(xiàn)在主要是奧密克戎變異體，其較初的病毒株，傳染性加強的同時，毒性明顯降低，癥狀集中表現(xiàn)為上呼吸道感染引發(fā)的咳嗽、流涕、嗅覺減退等癥狀[6]，尤其是奧密克戎變異體感染更多表現(xiàn)為無癥狀或僅有上呼吸道刺激癥狀，很少出現(xiàn)經(jīng)典的肺部炎癥表現(xiàn)[7]。因此，在疫情流行的現(xiàn)階段，包括鼻腔在內(nèi)的上呼吸道就成為防控病毒感染的重點部位。除了規(guī)范佩戴口罩、勤洗手外，鼻腔鹽水沖洗作為常用的鼻腔局部物理療法，能減少病毒感染并加快炎癥康復(fù)，成本低且副作用小，可作為防治新型冠狀病毒感染的經(jīng)濟(jì)、有效手段[8]，雖然2020年初世界衛(wèi)生組織（WHO）曾提出，沒有證據(jù)表明經(jīng)常行鼻腔生理鹽水沖洗可以防止感染新冠病毒。但近年來，隨著臨床實踐的廣泛開展，越來越多的證據(jù)支持鼻腔鹽水沖洗有助于預(yù)防與治療新冠病毒感染。有鑒于此，中國鼻病研究協(xié)作組召集國內(nèi)中青年鼻科專家，在系統(tǒng)復(fù)習(xí)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，制訂了鼻腔鹽水沖洗預(yù)防新冠病毒感染的專家共識。本共識在系統(tǒng)總結(jié)鼻腔生理功能和鼻腔鹽水沖洗治療機制的基礎(chǔ)上，提出了一系列規(guī)范化操作建議，旨在指導(dǎo)鼻腔鹽水沖洗的臨床應(yīng)用，以期更經(jīng)濟(jì)、有效地防治新冠病毒感染。

新冠病毒感染鼻腔的病理機制

鼻腔作為人體吸入空氣的主要途徑，不僅是呼吸防御的前線屏障，也是呼吸道病原體感染和繁殖的主要場所。鼻黏膜纖毛上皮構(gòu)建的免疫屏障，通過黏液-纖毛清除系統(tǒng)，保持著鼻腔的清潔與功能，其中鼻黏膜上皮的杯狀細(xì)胞和分泌細(xì)胞表達(dá)高水平的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶２（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）和跨膜絲氨酸蛋白酶2（transmembrane protease serine 2，TMPRSS2），它們是病毒感染的關(guān)鍵分子[9]。TMPRSS2廣泛表達(dá)，而ACE2表達(dá)僅限于特定器官和細(xì)胞類型。因此，ACE2的表達(dá)可能是新冠病毒感染細(xì)胞的主要限制因素[10-11]。人類鼻黏膜上皮易受新冠病毒感染，在傳播到其他器官（如肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）和（或）其他個體前，充當(dāng)病毒復(fù)制的存儲庫[12]。鼻黏膜病毒感染主要局限于上皮層，初并不會破壞組織結(jié)構(gòu)與鼻黏膜功能；當(dāng)病情進(jìn)一步加重后，會出現(xiàn)鼻黏膜水腫，纖毛上皮細(xì)胞壞死等病理改變[13]，并產(chǎn)生嗅覺障礙、流涕等上呼吸道癥狀，少數(shù)嚴(yán)重感染者繼而出現(xiàn)肺部或全身的組織炎癥損傷，甚至終發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克和（或）多器官功能衰竭[14]。值得注意的是，鼻腔中的新冠病毒還能逃避疫苗接種和（或）人類中和抗體治療[15]，因此，保持鼻黏膜生理功能與免疫環(huán)境完整，可以影響病毒感染的預(yù)防與轉(zhuǎn)歸。

鼻腔鹽水沖洗的治療歷史和意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述的用于沖洗鼻腔的洗鼻壺，早見于1895年《英國醫(yī)學(xué)雜志》(British Medical Journal)報道[16]。鼻腔鹽水沖洗由于具有良好的療效和耐受性，已被廣泛應(yīng)用于鼻部多種疾病的治療，并被多個版本的國內(nèi)外指南[17-22]用于治療變應(yīng)性鼻炎和鼻竇炎。COVID-19疫情發(fā)生后，鼻腔鹽水沖洗也被嘗試用于病毒感染的預(yù)防與治療[8,23]。

鼻腔鹽水沖洗操作簡單，適應(yīng)證廣泛，適合民眾居家操作，在疫情期間作為一種物理療法對鼻腔進(jìn)行衛(wèi)生防護(hù)，既能提高鼻腔的免疫功能，防止病毒感染，又能在病毒感染后促進(jìn)病毒清除，加快鼻腔生理功能恢復(fù)，有助于病情康復(fù)。

鼻腔鹽水沖洗的治療機制

鼻腔黏膜的黏液-纖毛清除功能取決于纖毛的運動功能和黏液的流變學(xué)性狀，鼻腔炎癥常導(dǎo)致細(xì)胞功能受損，干擾纖毛運動與黏液分泌功能，從而影響?zhàn)ひ?纖毛輸送過程[24]。在進(jìn)行鼻腔鹽水沖洗時，鹽水可以將鼻腔內(nèi)的塵埃顆粒、變應(yīng)原和空氣污染物等沖洗干凈，提高黏膜纖毛擺動功能，減輕黏膜水腫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強黏膜清理功能。此外，鹽水的存在還有助于增加黏膜黏液層的水化作用，提高纖毛擺動頻率，減少局部炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，這對于改善病毒感染所致的黏液-纖毛功能障礙和黏液停滯尤其有用[25]。無論是高滲鹽水還是等滲鹽水均可減輕鼻腔黏膜的炎癥，促進(jìn)受損鼻黏膜纖毛上皮的修復(fù)[26]，相對來說，高滲鹽水促修復(fù)能力優(yōu)于等滲鹽水[27]。

鼻腔鹽水沖洗的適用人群與禁忌證

鼻腔鹽水沖洗操作簡單、安全，耐受性好，幾乎適用于所有人群，但嬰幼兒及缺少生活自理能力的患者建議慎用。鼻腔沖洗沒有的禁忌證，鼻腔腫瘤未控制患者應(yīng)視為鼻腔鹽水沖洗的相對禁忌；凝血功能障礙等易出血體質(zhì)患者需要在專家指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用；另外，考慮到炎癥擴(kuò)散的潛在可能，對一些上呼吸道嚴(yán)重感染及中耳急性感染患者慎用。

鼻腔鹽水沖洗的臨床操作建議

5.1 鼻腔鹽水沖洗的方式與療程

一般取一側(cè)頭低位，兩側(cè)鼻腔交替進(jìn)行；從鼻塞較重的一側(cè)開始，以免引起鼻咽部液壓增高，導(dǎo)致中耳炎。沖洗過程中，要觀察沖洗液中有無血跡、痂皮及膿性分泌物等。沖洗時囑患者勿用鼻吸氣、講話，以免引起誤吸、嗆咳或中耳感染。沖洗過程中如出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、噴嚏等不適現(xiàn)象，應(yīng)立即停止，稍待片刻后再沖洗。

除了使用壓力式裝置進(jìn)行鼻腔沖洗外，也可通過霧化式?jīng)_洗裝置進(jìn)行鼻腔沖洗。霧化式?jīng)_洗裝置一般為定量或持續(xù)噴霧。使用時，將噴頭對準(zhǔn)鼻孔，按壓噴嘴，霧化液體即可噴入鼻腔。其特點是噴頭小，噴量可控，攜帶方便，易操作。因此可以根據(jù)人群、使用環(huán)境條件或使用者自身感覺舒適程度選擇合適給液方式。

鼻腔鹽水沖洗的時間與頻次需要根據(jù)使用者的年齡、自理能力以及病情和鼻部分泌物等情況而定。常規(guī)沖洗治療，一般為每日2次，每次5～10 min，持續(xù)時間沒有限制。長期鼻腔鹽水沖洗對鼻黏膜的正常免疫屏障功能無不利影響[28]；在每天晨起及入睡前進(jìn)行鼻腔鹽水沖洗還能改善鼻炎的鼻部癥狀和睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用[29]。

5.2 鼻腔鹽水沖洗的裝置

一般采用專用裝置進(jìn)行鼻腔鹽水沖洗。專用裝置樣式很多，患者可以根據(jù)其個人情況和習(xí)慣選用適合自己的。沖洗裝置一般包括儲液容量瓶和導(dǎo)管、噴頭等組件，使用者通過調(diào)節(jié)和控制單向出水閥和單向進(jìn)氣閥的開關(guān)，利用手動或電動壓力，將沖洗液送入鼻孔，流經(jīng)鼻前庭、鼻竇、鼻道，繞經(jīng)鼻咽部，或從一側(cè)鼻孔排出，或從口部排出。

此外，還有霧化式鼻沖洗器可供選用。霧化式?jīng)_洗裝置可將沖洗液霧化成柔和的小水珠，并以脈沖的形式?jīng)_入鼻腔。采用這種裝置進(jìn)行沖洗，沖洗液彌散范圍廣，更易擴(kuò)散到鼻腔深部如鼻咽、鼻竇等部位，實現(xiàn)深度清潔[30]；而且水流柔和，不易誤吸嗆水，兒童易于接受，依從性好，嬰幼兒也可以耐受[31]。

5.3  沖洗鹽水的成分、濃度及溫度選擇

1）沖洗鹽水的成分和濃度。

用于沖洗鼻腔的鹽水，其成分主要是氯化鈉，分為等滲鹽水與高滲鹽水兩種[32]。普遍認(rèn)為，生理鹽水是既符合鼻黏膜生理要求又不會對鼻黏膜產(chǎn)生刺激作用的佳沖洗液。就沖洗鹽水的濃度而言，偏堿性的鹽水有利于細(xì)菌生物膜的清除，2%甚至3%的高滲鹽水更有利于抗炎[31]，但是濃度過高的鹽水會導(dǎo)致不可逆的纖毛停滯，因此不宜超過3%[33]。其他成分添加包括高滲海水、聚維酮碘[34]、激素[35]以及各種中藥沖洗成分等，在新冠肺炎防治中的效果尚待評估。

2）沖洗鹽水的溫度。

洗鹽水的溫度以接近正常體溫為宜，一般為32～34℃。此溫度既不會燙傷鼻黏膜，又不會刺激鼻黏膜，還可以促進(jìn)鼻腔黏膜血液循環(huán)，增強局部抗炎作用，消除黏膜炎癥和水腫，早期恢復(fù)黏膜形態(tài)和纖毛系統(tǒng)功能。

5.4  鼻腔鹽水沖洗的應(yīng)用注意事項

每次鼻腔鹽水沖洗前應(yīng)保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境整潔、舒適，定時開窗通風(fēng)換氣，室內(nèi)溫度18℃～20℃，相對濕度50％～60％，并充分了解鼻腔情況，如存在上呼吸道或中耳急性感染應(yīng)禁用，以免炎癥擴(kuò)散。每次沖洗前需先將鼻腔沖洗器用清水沖洗干凈。

5.5  鼻腔鹽水沖洗后的處理

沖洗完畢，頭向前傾，使鼻腔內(nèi)殘液排出，然后雙側(cè)分別輕輕擤鼻，以助排凈。指導(dǎo)患者勿用力擤鼻、挖鼻，以防鼻腔出血。同時，日常生活中忌摳鼻等不良習(xí)慣，防止損傷鼻黏膜。

鼻腔沖洗完畢后，用清水將沖洗器沖洗干凈，懸掛風(fēng)干備用。應(yīng)避免沖洗液存留于沖洗器中，以免導(dǎo)致沖洗器腐蝕或下次沖洗引起繼發(fā)感染。沖洗器應(yīng)2～3周更換一個，防止細(xì)菌、真菌滋生。

另外，有證據(jù)[34]表明，在受到暴露后72 h，新冠病毒仍可在塑料物品表面穩(wěn)定存活，因此，存在沖洗器表面污染導(dǎo)致交叉感染的可能。為此，采用多種方法，如應(yīng)用乙醚、75%乙醇（醫(yī)用酒精）、氯、紫外線或加熱（56 ℃，持續(xù)30 min）等對鼻腔沖洗器的表面進(jìn)行消毒。

鼻腔鹽水沖洗的不良反應(yīng)或并發(fā)癥

鼻腔鹽水沖洗總體上是比較安全的物理療法。極少部分患者在使用鹽水沖洗的初期出現(xiàn)了輕度不適，主要表現(xiàn)為鼻燒灼感和耳脹痛感[25]，但是影響不大，可能是因為患者操作不規(guī)范，導(dǎo)致沖洗液流速過快沖擊鼻腔引起；還可能是患者沖洗鼻腔時頭位不正確導(dǎo)致沖洗液進(jìn)入咽鼓管而引起耳悶脹感等不適癥狀。經(jīng)過多次操作，在熟練掌握了沖洗方法后，不適感會逐漸消失，一般不會影響鼻腔鹽水沖洗的患者滿意度。

鼻腔鹽水沖洗的可能并發(fā)癥及其處理措施如下：

1）鼻腔感染。

鼻腔鹽水沖洗可能存在將鼻腔內(nèi)細(xì)菌與病毒感染擴(kuò)散的風(fēng)險，曾有沖洗后罹患原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎的病例[36]，這與沖洗液被病原體感染有關(guān)。因此，使用者使用鼻腔沖洗裝置，在自配沖洗鹽水時，應(yīng)使用蒸餾水、滅菌水或煮沸的熱水，避免污染水源[37]，并按照使用說明對沖洗裝置進(jìn)行定期清潔和更換[38]。

2）鼻腔刺激或不適感。

沖洗時壓力不宜過大，應(yīng)根據(jù)患者的舒適程度進(jìn)行緩慢調(diào)節(jié)，沖洗力度應(yīng)由小到大逐步調(diào)節(jié)至適宜。

3）鼻出血。

鼻出血是鼻腔沖洗較常見的并發(fā)癥。操作中的噴頭接觸以及過大的沖擊力有可能會造成黏膜的損傷，引起出血，尤其是有凝血功能較差、高血壓等基礎(chǔ)病變的患者。因此，碰到這種情況，需要對原因進(jìn)行分析，及時對癥處理，充分做好沖洗前的宣教工作，避免不必要的緊張，整個沖洗過程要循序漸進(jìn)。

鼻腔鹽水沖洗與新冠病毒奧密克戎株感染的COVID-19

國外已有多項臨床研究[39-41]表明，鼻腔鹽水沖洗可以有效改善細(xì)菌或病毒導(dǎo)致的鼻炎、鼻竇炎的各種癥狀。另有一項薈萃研究[42]表明，鼻腔鹽水沖洗可以有效預(yù)防與減輕病毒感染。尤其是奧密克戎株新冠病毒感染患者的臨床潛伏期短（與德爾塔變異株相比）、臨床癥狀輕（輕癥或無癥狀患者占一半以上，癥狀主要發(fā)生在上呼吸道，少有侵犯肺部）、傳染性強（是德爾塔變異株的3～5倍）的特點，對這些患者進(jìn)行鼻腔鹽水沖洗，可以有效改善鼻部癥狀，縮短病毒轉(zhuǎn)陰時間，加速康復(fù)過程，減少住院治療時間[43]。

雖然尚無大量臨床病例試驗數(shù)據(jù)支持鼻腔鹽水沖洗可以防止COVID-19大流行的傳播。然而，采用該護(hù)理，可以將上呼吸道的病毒載量降至低，并減少向空氣中釋放“病毒飛沫”的可能性，大大減少了呼吸道病毒的傳播[44]，尤其在高危人群中使用，可以降低傳播風(fēng)險，減少新冠病毒的感染[45-46]，特別是集中攻擊上呼吸道的奧密克戎株。對于未感染新冠病毒的普通民眾（包括密接、次密接人群）,進(jìn)行鼻腔鹽水沖洗可能有助于預(yù)防新冠病毒感染[40,42]。

鼻腔鹽水沖洗防治新冠肺炎的療效評估

鼻腔鹽水沖洗防治新冠病毒感染的療效評估多借鑒其用于防治鼻炎的療效評估標(biāo)準(zhǔn)[47]，一般包括鼻部癥狀評分、藥物使用評分和主觀嗅覺評估等。

1）鼻部癥狀評分。

主要癥狀指標(biāo)包括鼻塞、鼻癢、噴嚏及清涕；次要癥狀包括頭痛、咽痛及發(fā)熱等；治療前后分別根據(jù)無癥狀、輕度、中度及重度進(jìn)行評分。

2）藥物使用評分。

包括抗生素和抗急性上呼吸道感染藥物的使用，記錄患者用于抗炎的藥物使用情況，根據(jù)用藥量進(jìn)行評分。

3）主觀嗅覺評估。

由于COVID-19患者有典型的嗅覺障礙臨床癥狀，因此，主觀嗅覺評估（subjective olfactory capability，SOC)可用于評估治療效果[48]。

總結(jié)

面對COVID-19疫情在世界范圍內(nèi)大流行的嚴(yán)峻局面，全社會接種疫苗構(gòu)建免疫屏障、個體健康防護(hù)（規(guī)范佩戴口罩、勤洗手等）、有效藥物控制炎癥已經(jīng)成為抗擊疫情的主要手段。鼻腔鹽水沖洗作為有效的物理局部療法，操作簡單，經(jīng)濟(jì)可行，有助于減輕社會負(fù)擔(dān)，便于推廣。健康人群每天進(jìn)行鼻腔鹽水沖洗，可以作為預(yù)防保健策略；醫(yī)護(hù)人員及抗疫人員則可以在防疫工作后進(jìn)行鼻腔沖洗護(hù)理，以減少病毒在鼻腔的黏附；作為物理治療手段之一，新冠病毒感染患者通過鼻腔鹽水沖洗可以減少患者向空氣中釋放“病毒飛沫”，降低呼吸道病毒借助氣溶膠的傳播，并加快感染患者的轉(zhuǎn)陰甚至治愈。總之，鼻腔鹽水沖洗對時下廣泛傳播的新冠病毒奧密克戎株所致的高傳染性COVID-19疫情具有一定的防控意義和價值。