遏制前列腺癌：立足國際視角，制定中國策略

困局：發(fā)病率更少，死亡率卻更高

新華網(wǎng)：我國的前列腺癌有哪些發(fā)病特點(diǎn)？

葉定偉：前列腺癌是發(fā)生在前列腺器官的惡性腫瘤，與年齡密切相關(guān)，在我國，50歲以上男性發(fā)病逐漸增多，75歲以上有較高的發(fā)病率，目前已位居我國男性泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的首位，同時(shí)有逐漸升高的趨勢。根據(jù)周邊東亞地區(qū)前列腺癌的發(fā)病率來預(yù)測，我國的發(fā)病率在未來可能還要再增長一倍以上。

與西方相比，我國前列腺癌發(fā)病人數(shù)較少，但死亡人數(shù)更多。全球新發(fā)病例中，美國占17%，中國占8%；而全球死亡病例中，美國占8%，中國占15%。究其原因，我國缺乏早篩機(jī)制，大眾、醫(yī)生和全社會(huì)的早篩意識(shí)也不夠強(qiáng)，導(dǎo)致半數(shù)以上的前列腺癌患者在初診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，即我們俗稱的晚期，目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示五年生存率只有60%—70%；而在歐美國家，大概90%以上的前列腺癌是早期，多數(shù)可以治愈，五年生存率非常高。

缺乏早篩，使得我們前列腺癌早期患者比例低，治療效果不佳，生存率低于歐美國家。

新華網(wǎng)：我國前列腺癌高發(fā)的原因有哪些？

葉定偉：前列腺癌的發(fā)病與遺傳有關(guān)，尤其是直系親屬男丁有家族史的，如果祖輩、父輩、叔輩或是兄弟有前列腺癌，往往本人患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也比較高。目前已證實(shí)多個(gè)DNA損傷修復(fù)基因的缺陷和突變與前列腺癌有關(guān)，比如BRCA1和BRCA2基因。

遺傳因素之外，近10年來我國前列腺癌發(fā)病升高也與生活方式的改變密切相關(guān)，比如高蛋白、高脂肪、高能量的飲食習(xí)慣，容易引起肥胖，過早的性生活也是誘因之一，容易引發(fā)感染。

當(dāng)然，人口老齡化加劇是發(fā)病率急劇提升的一項(xiàng)重要的因素。

前列腺癌篩查有“時(shí)間表”

新華網(wǎng)：既然早篩如此重要，對(duì)于實(shí)現(xiàn)早期篩查，有哪些行之有效的實(shí)踐策略？

葉定偉：不同人群，策略不同。首先，只要是超過50歲的中老年人，如果沒有家族史等危險(xiǎn)因素，要每兩年做一次前列腺特異抗原（PSA）檢測；第二種情況，如果有家族史，那么在45歲就應(yīng)該做一些前列腺癌的篩查；第三種情況，如果發(fā)現(xiàn)攜帶BRCA1/2基因突變，應(yīng)從40歲開始檢查PSA。

用年齡來判斷危險(xiǎn)程度年齡是一個(gè)“機(jī)械”指標(biāo)，但非常奏效。

PSA非常簡單，抽血就能查，而且效率越來越高，以前第二天才能出結(jié)果，現(xiàn)在十幾分鐘便能出結(jié)果，大大提升了篩查效率。

那么，有了有效的篩查工具，如何具體實(shí)施呢？

三年前，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的牽頭下，寫出了部《前列腺癌篩查專家共識(shí)》，推出中國前列腺癌篩查的“復(fù)旦策略”，采用“篩查基地”與“社區(qū)下沉”相結(jié)合的模式。具體來看，篩查基地設(shè)置于醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)護(hù)人員去做科普，讓大眾知曉前列腺癌早篩的意義和方式；社區(qū)下沉是到基層社區(qū)去給百姓進(jìn)行宣教，并直接進(jìn)行篩查。

從這兩種模式來看，科普是關(guān)鍵，要讓百姓、醫(yī)務(wù)人員、政府、全社會(huì)都重視前列腺癌篩查的意義，明白其能明顯提高早期病人的檢出率，從而使生存率明顯提高。當(dāng)然，現(xiàn)在有越來越多的體檢項(xiàng)目，包括個(gè)人購買的和機(jī)構(gòu)組織的，也加上了血清前列腺特異抗原檢測，這是一個(gè)非常好的現(xiàn)象。

遵循全程化治療模式

新華網(wǎng)：前列腺癌規(guī)范診療的重點(diǎn)和難點(diǎn)在哪？

葉定偉：首先，要規(guī)范確診。前列腺癌與其他實(shí)體腫瘤在診斷上有所不同，是一個(gè)非可測量的病灶，也就是說，通過CT、核磁或者其他影像學(xué)檢查，懷疑前列腺里面有病灶，但穿刺之后發(fā)現(xiàn)不是癌；還有的人血液指標(biāo)異常，而影像學(xué)檢查顯示正常，但穿刺發(fā)現(xiàn)還是癌。因此，一切以穿刺活檢的病理結(jié)果為確診標(biāo)準(zhǔn)，不能“毛估”。

但目前來看，根據(jù)PSA或者影像學(xué)檢查來進(jìn)行穿刺，陽性率不盡如人意，存在過度穿刺的情況。穿刺作為有創(chuàng)檢查，還是會(huì)給患者帶來身心痛苦，經(jīng)濟(jì)成本也比較高。

因此，復(fù)旦腫瘤在以往常規(guī)穿刺的基礎(chǔ)上，采取了一些創(chuàng)新，用核磁共振+超聲圖像的融合靶向穿刺，結(jié)合了系統(tǒng)穿刺實(shí)時(shí)監(jiān)控的特點(diǎn)，同時(shí)具備多參數(shù)MR對(duì)軟組織腫瘤高敏感度和高分辨率優(yōu)勢，能夠減少漏診，提高陽性率，又能有效避免過度穿刺。

確診之后，進(jìn)入治療環(huán)節(jié)，要對(duì)前列腺癌進(jìn)行分期，通俗地講分為早期、中期、晚期，是否出現(xiàn)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移等。早期前列腺癌以外科手術(shù)為主，做治療性手術(shù)，基本上95%的早期患者都可以治愈；中期患者，采取以手術(shù)為主的多學(xué)科的綜合治療，可能還要加上內(nèi)分泌治療、靶向治療或其他輔助治療；晚期患者主要采取綜合治療，此時(shí)主要以內(nèi)分泌治療為基礎(chǔ)，再加上靶向以及雄激素受體的阻斷，以及免疫治療、放療、手術(shù)等。只有精確分期，才能精確治療。

前列腺癌在實(shí)體腫瘤當(dāng)中非常特殊，它對(duì)各種治療或多或少都有一些效果，但是如何規(guī)范序貫，如何規(guī)范聯(lián)合，這是一個(gè)學(xué)問。

比如，前列腺癌對(duì)手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療、化療、免疫治療以及介入治療、靶向治療等手段都有效，規(guī)范有機(jī)的序貫和組合，能明顯提高生存率和治愈率，但關(guān)鍵在于規(guī)范和個(gè)體化的治療。

闖出創(chuàng)新之路，制定中國方案

新華網(wǎng)：對(duì)于前列腺癌的診療，近些年有哪些積極進(jìn)展？

葉定偉：經(jīng)過這十幾年的努力，前列腺癌的五年生存率從過去的不到40%，提升到現(xiàn)在的近70%，復(fù)旦腫瘤團(tuán)隊(duì)的前列腺癌五年生存率超過82%，但是我們不能沾沾自喜，因?yàn)榕c同期美國97%的數(shù)據(jù)，還是有明顯差距。

我們也一直在思考，未來之路怎么走。首先，是新藥研發(fā)。相對(duì)來說，我國在泌尿腫瘤、前列腺癌方面是滯后的，新藥研發(fā)也經(jīng)歷了一個(gè)從無到有的過程。

第二，要進(jìn)一步國際化。前列腺癌被稱為“西方癌”，因?yàn)闅W美人群發(fā)病率要遠(yuǎn)高于亞洲人群，國外有很多經(jīng)驗(yàn)可供我們借鑒。但這并不意味著機(jī)械照搬，要在東西方之間游刃，針對(duì)中國的前列腺癌，闖出一條自己的創(chuàng)新之路。

第三，推進(jìn)多學(xué)科綜合治療。針對(duì)前列腺癌，多學(xué)科綜合治療目前已經(jīng)是國際和國內(nèi)業(yè)界比較好的，對(duì)提高生存率和治愈率有效的一個(gè)方法。我們作為外科醫(yī)生，雖然在早期癌當(dāng)中能起到非常大的主導(dǎo)作用，但是基于我國人群的發(fā)病特點(diǎn)，中期甚至晚期病人占的比例非常高，針對(duì)這些病人，采取外科為基礎(chǔ)、多學(xué)科綜合治療的方式，是提高治愈率和五年生存率的一個(gè)關(guān)鍵。國內(nèi)的同道們，都應(yīng)該為了這一目標(biāo)責(zé)無旁貸地共同努力。

新華網(wǎng)：您近期在2022年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)上做了關(guān)于瑞維魯胺III期CHART研究的發(fā)言，這是我國在泌尿腫瘤創(chuàng)新藥方面發(fā)出的中國聲音。請(qǐng)您向大眾通俗地介紹下這項(xiàng)研究，及其意義。

葉定偉：瑞維魯胺是雄激素受體拮抗劑。大家知道，前列腺癌的發(fā)病與雄激素及其受體都有關(guān)系。如果把雄激素受體進(jìn)行拮抗、阻斷之后，會(huì)對(duì)前列腺癌的治療會(huì)起到非常重要的控制作用。

國外已經(jīng)有一些雄激素受體藥物，而瑞維魯胺是我們民族制藥企業(yè)自主研發(fā)的新型的雄激素受體拮抗劑，與國外的藥物分子結(jié)構(gòu)上完全不同。

瑞維魯胺這一創(chuàng)新藥，首先藥效有所提升，同時(shí)有更低的血腦屏障透過率，所以副作用明顯降低。第二，對(duì)于高瘤負(fù)荷的轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者，有很好的結(jié)果，影像學(xué)無進(jìn)展生存期和總生存期都有所提高，患者生活質(zhì)量也有所改善。而這部分病人，是危險(xiǎn)性高、治療難的“硬骨頭”。這次我們在ASCO上的發(fā)言，也引起了國際業(yè)界的關(guān)注。

新華網(wǎng)：《CSCO前列腺癌診療指南》每年更新，作為這部指南的牽頭人，請(qǐng)您談?wù)?，它有哪些特點(diǎn)？

葉定偉：第一，是先進(jìn)性，緊跟國際國內(nèi)的潮流，將新的結(jié)果納入《指南》。第二，是本土化，我國的診療水平地域性差異比較大，有些地區(qū)無法得到新的藥物、療法，針對(duì)這些病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么辦？《指南》基于藥物可及性，制定本土化的藥物組合策略，提升療效。第三，可持續(xù)，遵循《指南》，治療的有效率和治愈率都能可持續(xù)上升。