對(duì)于下肢淺靜脈曲張，zui新的微創(chuàng)手術(shù)方法之一是靜脈內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment  EVLT）。它可在局麻下進(jìn)行，不遺留手術(shù)疤痕，患者痛苦較少，恢復(fù)時(shí)間較短。70年代起，激光就開(kāi)始應(yīng)用于治療毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。由于長(zhǎng)波長(zhǎng)和激光脈沖的發(fā)展，顯著擴(kuò)大了激光技術(shù)的應(yīng)用范疇。1998年，西班牙靜脈學(xué)家Carlos Boné首先報(bào)道了應(yīng)用腔內(nèi)激光治療下肢大陰?kù)o脈主干和屬支靜脈曲張；1999年以后，西班牙和紐約的其他學(xué)者也報(bào)道了應(yīng)用這一方法的初步療效，具有一定的應(yīng)用前景。

1．EVLT的作用原理

腔內(nèi)激光通過(guò)光纖傳送至組織，通過(guò)調(diào)節(jié)激光的輸出功率及發(fā)射模式來(lái)取得zui佳的且可高度控制的組織效果。對(duì)于軟組織切除，氣化，凝固，可以使用裸光纖來(lái)接觸組織。當(dāng)光纖接觸組織時(shí)，其末端發(fā)射的激光在組織內(nèi)產(chǎn)生熱效應(yīng)，具有zui小穿透性和zui小損傷的特點(diǎn)，從而達(dá)到治療目的。EVLT應(yīng)用光纖在靜脈內(nèi)輸送不同波長(zhǎng)(980nm和940nm)的紅外線激光，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和靜脈壁損傷，zui后形成纖維化，閉鎖靜脈主干和其屬支。對(duì)于直徑大于0.5毫米和皮下直徑至少為0.5毫米的靜脈而言，血紅蛋白在長(zhǎng)波長(zhǎng)可見(jiàn)光至近紅外線范圍(800-1000nm)吸收，具有重要意義。因980nm波長(zhǎng)在光譜中是靠近紅外的部分，黑色素及血色素對(duì)其的高吸收性，使這個(gè)波長(zhǎng)的激光具有非常良好的止血作用。在靜脈內(nèi)，其熱能使血管壁收縮，膠原蛋白變性纖維化，zui終導(dǎo)致靜脈血管yong久性閉合，因980nm的激光在血液中的穿透深度為0.3毫米，故其對(duì)血管壁的損傷作用達(dá)到zui小范圍。

Proebstle等在體外實(shí)驗(yàn)和對(duì)大隱靜脈的組織病理檢查證實(shí)，激光治療的作用機(jī)理是通過(guò)間接熱損傷靜脈內(nèi)壁實(shí)現(xiàn)的。980nm的激光束進(jìn)入血液，其穿透深度約0.3毫米，激光束在離開(kāi)光纖頂部后，保持聚焦于一非常小的點(diǎn)，可觀察到激光頂部蒸汽泡形成，且蒸汽泡的體積直接與激光能量相關(guān)，由此推測(cè)EVLT期間靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸汽泡，可能與靜脈內(nèi)壁表面廣泛熱損傷有關(guān)。內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜廣泛的熱損傷，亦可誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，zui終導(dǎo)致靜脈閉塞。這可在術(shù)后1天通過(guò)雙功彩超檢出，也可通過(guò)患者外周血D-二聚體水平升高間接反映。EVLT不誘導(dǎo)深靜脈血栓形成，因?yàn)槠浒l(fā)生機(jī)制與血栓性靜脈炎形成機(jī)制不同。由于相當(dāng)一部分淺靜脈血栓形成的患者可出現(xiàn)再通，zui初的主要表現(xiàn)是隱股靜脈有血液倒流，所以如何保持療效是關(guān)鍵。作者認(rèn)為激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎，交通支結(jié)扎，在合并深靜脈瓣膜功能不全的情況下聯(lián)合瓣膜修復(fù)術(shù)，可以減少靜脈血液倒流造成的再通復(fù)發(fā)，有利于治療部位曲張靜脈壁收縮或纖維化。

2．EVLT的優(yōu)點(diǎn)：

與其他微創(chuàng)手術(shù)如經(jīng)導(dǎo)管硬化劑注射治療、電凝治療或射頻治療相比，EVLT經(jīng)手術(shù)穿刺，通過(guò)小口徑、可彎曲的光纖輸送能量；激光能量穿透深度較淺，與完全依賴熱能的能量來(lái)源相比，對(duì)周圍組織損傷較??；已安裝起搏器的患者也可應(yīng)用EVLT治療。與超聲引導(dǎo)的硬化劑治療相比，避免了硬化劑誤注射入動(dòng)脈內(nèi)及過(guò)敏反應(yīng)等副作用，可精確控制對(duì)靜脈壁的損傷，降低再通率。激光聯(lián)合手術(shù)治療，可擴(kuò)大手術(shù)治療的適應(yīng)癥，并取得良好的療效。以后在一定條件下，選擇適當(dāng)患者，還可以在門診開(kāi)展治療。

3．EVLT術(shù)前所需設(shè)備及耗材準(zhǔn)備

（1）980nm 30W半導(dǎo)體激光器一臺(tái)；

（2）980nm激光防護(hù)鏡二個(gè)；

（3）芯徑600μm，外徑750μm裸光纖一根（可根據(jù)需要適當(dāng)增添光纖數(shù)備用）；

（4）無(wú)菌手術(shù)巾、紗布、止血帶；

（5）5F直頭導(dǎo)管一根，（80cm～100cm長(zhǎng)）；

（6）0.035” 150cm長(zhǎng)親水性導(dǎo)絲一根；

（7）5F導(dǎo)引鞘組一套（內(nèi)含18G穿刺針、5F擴(kuò)張器、0.035”短導(dǎo)絲各一個(gè)）；

（8）18G留置針若干；

（9）彈力繃帶2-3卷，自粘型的zui適合；

（10）循序減壓彈力襪若干；

4. 手術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）入院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及重要器官生化檢查及功能檢查；

（2）下肢靜脈曲張的超聲檢查?？捎貌食鞔箅[靜脈、股總和股靜脈管壁、管徑測(cè)量，靜脈瓣膜功能狀況，有否靜脈血液倒流等檢查；在隱股靜脈匯合處沿大隱靜脈下方2cm—3cm處做大隱靜脈的橫向測(cè)量，靜脈血液倒流情況等檢查；

（3）下肢順行靜脈造影。目的和意義在于進(jìn)一步明確診斷；了解深靜脈是否全程通暢，大隱靜脈全程走向，有否雙支大隱靜脈；靜脈曲張的程度和范圍；交通支部位，有否倒流；造影過(guò)程中要求了解髂靜脈是否通暢，是否同時(shí)合并髂靜脈壓迫綜合征（Cockett’綜合征）；初步了解深靜脈瓣膜功能狀況等。

5．EVLT的手術(shù)過(guò)程

(1)術(shù)前先作開(kāi)機(jī)準(zhǔn)備，檢查激光器是否正常工作運(yùn)轉(zhuǎn)。連接好光纖，設(shè)置參數(shù)：功率12W，選重復(fù)脈沖模式（或連續(xù)脈沖模式）， 一秒脈沖，一秒間隔（即激光發(fā)射一秒，間歇一秒）。將激光設(shè)置為準(zhǔn)備模式（ready），光纖末端就會(huì)看到紅色的瞄準(zhǔn)光束。

(2)治療體位：仰臥位。

(3)麻醉選擇：硬膜外麻醉或全身麻醉，也可選擇局部麻醉方式。

(4)在股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè),腹股溝韌帶下方,大腿根部橫行皺紋處,順著皮紋做個(gè)橫行小切口，約2cm左右,必要時(shí)可延長(zhǎng)。用兩個(gè)小拉溝鈍性分離皮下組織，在深筋膜的淺面，卵圓窩部位找到大隱靜脈，此時(shí)必須仔細(xì)辨認(rèn)大隱靜脈與股動(dòng)脈的區(qū)別。游離大隱靜脈，近心端結(jié)扎和縫扎各一道，遠(yuǎn)心端血管鉗阻斷備用。

(5)在內(nèi)踝上方扎止血帶，在內(nèi)踝處找到大隱靜脈，用5F鞘組中18號(hào)帶塑料外套管穿刺針，穿刺大隱靜脈，穿刺成功后退出針心，留置塑料套管。然后，將鞘組內(nèi)的0.035”導(dǎo)引導(dǎo)絲通過(guò)塑料套管導(dǎo)入大隱靜脈，退出塑料套管，再通過(guò)導(dǎo)絲插入鞘管。

(6)通過(guò)鞘管，相繼插入0.035”，150cm長(zhǎng)的導(dǎo)絲和5F直頭導(dǎo)管，直至大隱靜脈根部腹股溝切口處，直視下確定導(dǎo)管在大隱靜脈腔內(nèi)，有時(shí)需注意雙支大隱靜脈存在。

（7）抽出長(zhǎng)導(dǎo)絲，將光纖順著導(dǎo)管插入至導(dǎo)管頂端，可直視下看到光纖頂端的紅光指示。退出導(dǎo)管3mm～5mm，使光纖末端與導(dǎo)管保持一定的距離。然后，結(jié)扎大隱靜脈殘端。

（8）此時(shí)，抬高患肢15度～25度左右，盡量使淺靜脈血液排空。啟動(dòng)激光機(jī)，一邊踩下腳踏開(kāi)關(guān)，一邊將導(dǎo)管和光纖同時(shí)后撤，每秒鐘后撤的距離約為0.5cm～1cm。作者認(rèn)為，如果靜脈內(nèi)徑較粗，后撤的距離盡量短一些，有利于靜脈腔內(nèi)膜的破壞。

（9）透過(guò)皮膚，通過(guò)紅色指示光可以直視光纖末端來(lái)定位光纖，有條件的也可以通過(guò)超聲來(lái)定位；降低房間亮度，再次依據(jù)紅色瞄準(zhǔn)光檢查光纖末端位置；用手按壓紅色指示光處，使光纖末端與血管內(nèi)壁緊貼，以實(shí)現(xiàn)接觸式治療方式。當(dāng)激光發(fā)射時(shí),醫(yī)生以每秒0.5cm～1cm的距離慢慢回抽光纖，在兩次脈沖發(fā)射間歇的一秒鐘時(shí)，光纖停止回抽，以此速度治療直至所需大隱靜脈治療完畢，手術(shù)過(guò)程結(jié)束。

（10）下肢靜脈曲張?zhí)幓蛐⊥确种ъo脈，采用多點(diǎn)穿刺光纖導(dǎo)入的方法治療。

（11）術(shù)后，用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，自粘性彈力繃帶zui好。包扎時(shí)間不少于2周?；虼┐餮驕p壓彈力襪。