從醫(yī)院視角，看跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算新規(guī)亮點

近日，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合出臺了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，隨通知還印發(fā)了《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。這兩個文件對完善并進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理工作具有里程碑式的意義，它標(biāo)志著我國異地就醫(yī)直接結(jié)算工作從試點到擴(kuò)面已經(jīng)步入法制化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化階段。  

根據(jù)《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2021年已開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.56萬家、定點藥店8.27萬家，當(dāng)年門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算達(dá)到949.6萬人次、住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算達(dá)到440.59萬人次。隨著國家醫(yī)療保障信息平臺的建設(shè)和醫(yī)?！柏灅?biāo)”工作的落地，厚實的信息技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)有力支撐并保障了異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)水平的不斷提升。

站在醫(yī)院的角度，來看看這兩份文件保障了跨省異地就醫(yī)患者的哪些權(quán)益？解決了哪些難點與痛點問題？醫(yī)療機(jī)構(gòu)又需要做哪些調(diào)整？

第一，明確了跨省異地就醫(yī)備案人員范圍：跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員。對“跨省臨時外出就醫(yī)”除了我們熟悉的異地轉(zhuǎn)診情況，還包括因工作、旅游等原因異地急診搶救以及其他跨省臨時外出就醫(yī)情況，辦理異地就醫(yī)備案后均可享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

第二，明確了跨省異地就醫(yī)備案方式：線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP）線下（參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口）均可。目前所有參保人均可在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP完成跨省異地就醫(yī)線上備案，這也方便定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)指引未辦理備案人員及時辦理備案手續(xù)。

第三，明確了跨省異地就醫(yī)備案時限：在異地就醫(yī)前完成備案，入院時應(yīng)“主動表明參保身份”（即出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，說明異地參保身份）。但允許補(bǔ)辦備案，只要患者在出院前補(bǔ)辦好異地就醫(yī)備案，出院時就可享受住院費(fèi)用醫(yī)保報銷的結(jié)算服務(wù)。

第四，規(guī)范了異地就醫(yī)備案有效期限：跨省異地長期居住人員辦理登記備案后長期有效；跨省臨時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。這就解決了患者因為等待手術(shù)排期時間長，超過了參保地規(guī)定的備案時限不得不再次備案；或者因病情需要再次入院時，因參保地規(guī)定備案僅一次有效不得不反復(fù)備案的問題。

第五，明確了跨省異地就醫(yī)備案的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算，這避免了某些參保地只能備案在一家或某幾家醫(yī)院的情況，參保人員因為病情變化需更換就診醫(yī)院時重復(fù)辦理備案手續(xù)。但異地門診費(fèi)用還得按照參保地的要求選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診結(jié)算。

第六，合理確定跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷政策：文件要求各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)?；鹬文芰头旨壴\療要求，合理設(shè)定跨省臨時外出就醫(yī)人員直接結(jié)算報銷政策。

第七，支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。即對跨省異地長期居住的人員，備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，待遇水平可能會降低，但原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項，可在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

第八，方便符合條件的參保人員跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)，不得將在本地住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件。參保人員確因同種疾病治療需要繼續(xù)在就醫(yī)地治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)簡化轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。

第九，規(guī)定了參保地手工報銷程序。參保人員因未備案按自費(fèi)結(jié)算后，回到參保地按規(guī)定補(bǔ)辦了備案手續(xù)后可以辦理醫(yī)保手工報銷。參保人員備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報銷。這條經(jīng)辦規(guī)程解決了就診醫(yī)院因客觀原因無法為異地醫(yī)?；颊呓Y(jié)算時，參保地又以已辦理異地備案為由要求參保人必須在就醫(yī)地報銷，導(dǎo)致就診醫(yī)院矛盾堆積、參保人員權(quán)益受損的問題。

第十，明確了各地醫(yī)保系統(tǒng)要支持【跨年度結(jié)算】和【退費(fèi)服務(wù)】。對跨年住院的患者進(jìn)行費(fèi)用中結(jié)，既麻煩了患方，又為醫(yī)院留下重復(fù)住院等督查隱患。退費(fèi)服務(wù)主要針對普通門診費(fèi)用有的參保地?zé)o法提供提供隔筆退費(fèi)、跨年退費(fèi)和清算后退費(fèi)等情況。通過行政規(guī)章督促各地加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)，切實保障了參保人的權(quán)益。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院作為北京市為跨省異地就醫(yī)患者提供門診、住院診療服務(wù)的前三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，在國家醫(yī)保局和北京市醫(yī)保局的指導(dǎo)下，率先推進(jìn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。目前不僅實現(xiàn)了門診慢病（高血壓、糖尿病）和特病（心臟移植術(shù)后抗排異治療、腎透析）費(fèi)用的直接結(jié)算；更實現(xiàn)了住院費(fèi)用實時結(jié)算。除個別病情需要外，患者出院當(dāng)天即可回老家。所以，對于上述十個方便參保人、保障參保人權(quán)益的舉措，也是異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的福音。上述規(guī)定大大減少異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)解釋、說明的時間與人力成本，減少與患者之間因報銷不成的矛盾糾紛。異地就醫(yī)協(xié)同管理機(jī)制和第一響應(yīng)人責(zé)任制還加快了對異地結(jié)算疑難雜癥時及時協(xié)調(diào)處理，并減輕了異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在異地費(fèi)用核查的工作負(fù)擔(dān)。

我們期待《通知》中所提到的“鼓勵地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)中的應(yīng)用”方面進(jìn)一步做出阜外試點/貢獻(xiàn)，為全國的心血管疾病患者提供同質(zhì)化、高水平的診療與健康服務(wù)！