林先和教授：急性心衰容量管理，要點(diǎn)全總結(jié) | GW-ICC 2022

容量管理重要性

容量超負(fù)荷是急性心衰發(fā)作的重要誘因，在急性心衰（包括慢性心衰急性加重）管理中至關(guān)重要。

?維持容量平衡是控制心衰的關(guān)鍵之一；

?容量不足（攝入不足、丟失過度、利尿劑過度利用）可導(dǎo)致低血壓癥狀，影響腎功能和電解質(zhì)平衡；

?容量超負(fù)荷會(huì)加重心衰癥狀；

?容量管理有助于預(yù)防急性心衰發(fā)生及心衰加重；

?容量管理有助于改善心衰癥狀；

?容量管理有助于降低慢性心衰患者的住院率，縮短住院時(shí)間。

容量管理流程

1.評(píng)估容量狀態(tài)

《心力衰竭容量管理中國(guó)專家共識(shí)》，根據(jù)以下3步進(jìn)行容量狀態(tài)的評(píng)估（詳見王小芳教授：急性心衰患者的容量評(píng)估，三步到位 | GW-ICC 2022）：

第一步：根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)；

第二步：根據(jù)檢查和化驗(yàn)輔助判斷容量狀態(tài)；

第三步：行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)評(píng)估。

2.容量管理目標(biāo)

?急性失代償性心衰患者，需有效糾正容量超負(fù)荷，可通過以下兩方面實(shí)現(xiàn)容量管理的目標(biāo)：

?減容目標(biāo)=目前體質(zhì)量-干體質(zhì)量。

?治療目標(biāo)：保證尿量或液體平衡：

①保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml，體質(zhì)量下降0.5kg/d，嚴(yán)重肺水腫者，負(fù)平衡為1000-2000 ml/d，甚至可達(dá)3000- 5000ml/d；

②3-5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

3.容量管理措施

患者可應(yīng)用生活方式管理、利尿劑治療、其他輔助利尿藥物治療和血液超濾治療等進(jìn)行容量管理。

四種容量管理措施介紹

1.生活方式管理

?教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，嚴(yán)格控制液體入量1500-2000ml/d；

?進(jìn)行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測(cè)，若體重持續(xù)增加（如3日增加2kg）提示容量超負(fù)荷；

?進(jìn)行患者教育，以及時(shí)識(shí)別心衰癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院進(jìn)行治療。

《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》心衰患者進(jìn)行非藥物治療：

?非藥物干預(yù)包括自我支持、限制鈉攝入、運(yùn)動(dòng)處方和心臟康復(fù)等；

?在限制鈉攝入基礎(chǔ)上，指南認(rèn)為2-3g/d鈉攝入可以改善NYHA心功能和腿部水腫。

?指南中強(qiáng)調(diào)鈉而非“氯化鈉”攝入，除食用鹽外，還包括肉類、面食、蔬菜和水果等。

?監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥，過低的鈉攝入可能會(huì)加重射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）。

2.利尿劑治療

利尿劑是急性心衰治療的基石藥物，其可增加腎臟的水鈉排泄，并適用于絕大多數(shù)急性心衰患者液體超負(fù)荷和充血的治療。

關(guān)于利尿劑治療，《急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南（2022）》給出如下：

?有容量超負(fù)荷證據(jù)的急性心衰患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑治療（Ⅰ，A）；

?有組織器官低灌注表現(xiàn)的急性心衰患者，在達(dá)到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑（Ⅲ，C）；

?袢利尿劑可作為治療急性心衰患者的一線治療藥物（Ⅰ，B）；

?對(duì)于正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓的急性心衰患者，袢利尿劑首劑量可加倍（Ⅱa，B）；

?避免過度利尿，否則可能引起低血容量、急性腎損傷（AKI ）與電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥等（Ⅲ，C）；

?應(yīng)早期評(píng)價(jià)利尿劑反應(yīng)，識(shí)別利尿劑抵抗（Ⅰ，B）；

?血管加壓素受體拮抗劑適用于合并低鈉血癥的急性心衰患者（Ⅱa，B）。

《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》也急性心衰患者進(jìn)行利尿劑治療，以緩解充血癥狀：

?有明顯液體超負(fù)荷證據(jù)的心衰患者入院后，應(yīng)及時(shí)靜脈應(yīng)用利尿劑，以改善癥狀和降低發(fā)病率（Ⅰ，B）；

?對(duì)于住院的心衰患者，利尿劑的應(yīng)用及其他指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）的滴定應(yīng)以解決充血為目標(biāo)，以減少癥狀和再住院（Ⅰ，B）；

?心衰住院期間需要進(jìn)行利尿劑治療的患者， 出院方案應(yīng)包括利尿劑調(diào)整，以減少再住院（Ⅰ，B）；

?對(duì)于住院的心衰患者，當(dāng)利尿不足以緩解充血癥狀和體征時(shí)，采用以下兩種方案進(jìn)行強(qiáng)化利尿治療是合理的：①增加袢利尿劑的靜脈注射劑量，②增加另一種利尿利（Ⅱa，B）。

盡管如此，DOSE試驗(yàn)提示，與低劑量利尿劑相比，較高劑量的利尿劑可更好地緩解急性心衰患者的呼吸困難癥狀，減輕水腫，但對(duì)主要有效性結(jié)局（60d死亡率、再住院率及因急性心衰急診等）的改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.其他輔助利尿藥物治療

(1)血管加壓素V2受體拮抗劑

?其可選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點(diǎn)；

?指南其用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向的患者（Ⅱa）；

?代表藥物托伐普坦不需要被分泌至腎小管腔內(nèi)發(fā)揮作用，作用效率提高，利尿作用不依賴于血鈉和白蛋白水平。

?托伐普坦在伴頑固性水腫或低鈉血癥的患者中療效，對(duì)于老年、低血壓、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群，托伐普坦依然有效。

?使用劑量：常規(guī)15mg/d，有血鈉升高過快和高鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者可以7.5mg/d起始，大劑量60mg/d，隨后可根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量。

?其不良反應(yīng)主要為高鈉血癥。

(2)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT2i）

?SGLT2i能夠抑制近端鈉吸收，可促進(jìn)鈉離子向遠(yuǎn)曲小管輸送，進(jìn)而增加尿鈉排出，減少體內(nèi)水鈉潴留，降低體內(nèi)血容量。

?SGLT2i具有利尿、利鈉特性，可在減少淤血方面提供額外獲益，并可減少患者對(duì)袢利尿劑的需求。

?《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》，SGLT2i用于射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)輕度降低型心力衰竭（HFmrEF ），以降低因心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa，B）。對(duì)于有癥狀的慢性HFrEF患者，無(wú)論是否合并2型糖尿病，均使用SGLT2i來降低因心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。

(3)多巴胺

?小到中等劑量多巴胺（2-5 μg/kg/min），具有興奮腎血管多巴胺受體引起血管擴(kuò)張，增加腎臟血流量，增強(qiáng)利尿的作用。

?適用于血壓偏低者；

?部分研究顯示，多巴胺與利尿劑聯(lián)用可明顯增加尿量、改善腎功能。

(4)血管擴(kuò)張劑

?適用于血壓正常者；

?可降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動(dòng)脈張力（降低后負(fù)荷），是急性心衰治療的重要組成部分；

?對(duì)于住院的失代償性心衰患者，在無(wú)低血壓的情況下，為緩解呼吸困難癥狀，可考慮靜注硝酸甘油或硝普鈉作為利尿劑治療的輔助藥物。

(5)重組人腦鈉肽

?增強(qiáng)尿鈉排泄，抑制交感興奮和RAAS激活，抗增殖，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，而且改善腎血流動(dòng)力學(xué)，具有加強(qiáng)利尿的作用；

?常規(guī)利尿劑效果不佳者，仍建議嘗試使用，以改善利尿效果，緩解心衰癥狀；

?可與袢利尿劑或托伐普坦聯(lián)合應(yīng)用；

?用法用量：急性失代償性心衰患者，首先按1.5-2.0 μg/kg負(fù)荷劑量緩慢靜注（＞1 min），繼以0.0075-0.01 μg/（kg?min）持續(xù)靜滴大可調(diào)整至0.015-0.02 μg/（kg?min）；對(duì)于血壓較低患者，可直接以維持量靜滴；連續(xù)用藥可達(dá)5-7d，注意監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。

(6)出現(xiàn)利尿劑抵抗怎么辦？

?利尿劑抵抗的定義

利尿劑抵抗是指存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，或者盡管利尿劑劑量遞增，仍無(wú)法充分控制液體潴留和淤血癥狀。

通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80 mg（或等同劑量利尿劑），尿量＜0.5-1.0 ml/kg·h；或者：

?盡管使用了大劑量利尿劑（靜脈應(yīng)用呋塞米≥80 mg/d ），仍持續(xù)存在淤血；

?尿鈉量/腎小球?yàn)V過鈉量＜0.2%；

?每天口服呋塞米320 mg，但72h內(nèi)尿鈉排泄量＜90 mmol。

值得注意的是，心衰患者的臨床特征和疾病嚴(yán)重程度、基線容量負(fù)荷狀態(tài)、聯(lián)合用藥等因素均影響利尿劑反應(yīng)性。

?利尿劑抵抗的治療

?糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素：

?鈉攝入過多者適當(dāng)限制鈉攝入；

?避免應(yīng)用非甾體抗炎藥物；

?糾正低鈉血癥，低蛋白血癥；

?糾正低血壓狀態(tài)。

?采取綜合性容量管理手段：

?增加袢利尿劑劑量，更換袢利尿劑種類；

?袢利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑；

?改善腎血流：小劑量多巴胺；小劑量硝普鈉或硝酸甘油、重組人腦鈉肽。

?血液超濾、血液透析或腹膜透析；

?其他治療∶大量腹水時(shí)可行腹腔穿刺引流，降低腹腔內(nèi)壓，改善腎小球?yàn)V過率。

4.超濾治療

?超濾治療是腎臟替代治療的一種，可清除血漿水分，對(duì)于治療急性心衰患者減輕容量負(fù)荷非常有效；

?超濾治療能可控地降低容量負(fù)荷，排鈉能力強(qiáng)于利尿劑，不引起電解質(zhì)紊亂、減輕神經(jīng)內(nèi)分泌激活，并可恢復(fù)利尿劑療效；

?目前，中、歐指南/共識(shí)，有明顯容量超負(fù)荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者進(jìn)行超濾治療，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留。

對(duì)于超濾治療，《急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南（2022） 》給出以下：

?超濾不宜代替袢利尿劑作為急性心衰的一線治療（Ⅱb，A） ；

?對(duì)于難治性容量負(fù)荷過重、利尿劑反應(yīng)不佳者，可行超濾治療 （Ⅱa，A） ；

?對(duì)合并AKI、液體復(fù)蘇無(wú)效的少尿患者，可行腎臟替代治療（Ⅱa，B） ；

?嚴(yán)重高鉀血癥（K?≥6.5 mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.1）的患者可腎臟替代治療。

結(jié) 語(yǔ)

?心衰患者的容量呈動(dòng)態(tài)變化，正確評(píng)價(jià)心衰患者的容量負(fù)荷狀況是改善癥狀的關(guān)鍵。

?對(duì)于急性新發(fā)性心衰或慢性心衰失代償患者而言，應(yīng)首先判斷患者總體的容量狀態(tài)，結(jié)合血壓、外周組織灌注，決定容量管理方案。

?合理使用利尿劑：袢利尿劑是基石，重組人腦鈉肽、托伐普坦、SGLT2i為有力支撐，噻嗪類、保鉀利尿劑在必要時(shí)可配合使用。

?藥物治療無(wú)效時(shí)，可進(jìn)行超濾治療。