再添佐證！IRONMAN試驗證實靜注鐵劑有助于降低HFrEF患者的心衰住院率｜AHA2022

研究簡介

IRONMAN試驗在2016年8月至2021年10月期間招募了1137例患者，并以1:1比例隨機分為常規(guī)護理組和靜注鐵劑（Ferric Derisomaltose）組。靜注ferric derisomaltose組患者在第4周、第4個月靜注ferric derisomaltose，如果鐵蛋白水平仍然比較低，則可在之后每隔4個月注射一次。

研究的主要終點是心衰反復入院和心血管死亡的復合終點，主要安全性終點為死亡和因感染入院。

在基線時，所有患者的左心室射血分數(shù)（LVEF）均≤45%，轉鐵蛋白飽和度＜20%，血清鐵蛋白＜100μg/L。

中位隨訪2.7年顯示，靜注鐵劑組發(fā)生了336個主要終點事件，對照組發(fā)生了411個主要終點（RR=0.82；95% CI：0.66-1.02）。與常規(guī)護理組相比，靜注鐵劑組患者的心衰住院率較低（20.9/百人年 vs 16.7/百人年，P=0.085），心血管死亡率兩組間相似（24% vs 21%；P=0.23）。

在安全性方面，與常規(guī)護理相比，長期靜注鐵劑不增加感染風險，且與嚴重不良心臟事件降低相關。

研究者說

Paul Kalra博士表示，這項研究表明，心衰患者可在靜注鐵劑治療中獲益，提示臨床醫(yī)生應定期監(jiān)測心衰患者的缺鐵信息。

然而，與既往AFFIRM-AHF試驗相同，這項隨機對照試驗同樣面臨著新冠疫情的挑戰(zhàn)。從2020年初開始新冠肺炎肆虐，雖然該研究繼續(xù)進行，但患者較長時間無法面診并且可能無法在必要時靜注鐵劑進行治療，因此這可能降低靜注鐵劑的療效。

考慮到可能的影響，研究者對1063例患者的數(shù)據(jù)進行了進一步分析，這些患者在2020年3月31日之前參加了該試驗?；谛鹿诹餍星?/span>6個月的隨訪分析顯示，靜注鐵劑可降低心衰住院和心血管死亡風險的主要研究結局，且該獲益似乎主要基于再入院率的降低。這些發(fā)現(xiàn)與AFFIRM-AHF試驗的結果相似，在52周時，患者的住院率和心血管死亡率降低21%（RR=0.79；95%CI：0.62-1.01），但在新冠肺炎敏感性分析中減少。

基于此，Kalra博士認為，IRONMAN和AFFIRM-AHF試驗的結果一致表明，靜注鐵劑可使缺鐵的心衰患者獲益。

新ESC心衰指南也指出，靜注羧基麥芽糖鐵有助于降低近期住院的癥狀性心衰患者的因心衰再入院風險。在心衰中進行的小型安慰劑對照試驗也顯示，靜脈補鐵可使患者的運動耐力和生活質量獲益。

除既往研究外，還有令人信服的理由要求臨床醫(yī)生對心衰患者進行鐵水平的監(jiān)測。Kalra博士在報道時指出，IRONMAN試驗的影響是建立我們身邊的其他數(shù)據(jù)基礎之上的。這些數(shù)據(jù)表明，糾正缺鐵有助于改善患者的健康狀況，尤其是降低心衰患者的住院風險。簡單的血液檢測即可識別貧血患者。IRONMAN試驗的發(fā)布進一步增加了臨床醫(yī)生應該定期監(jiān)測心衰患者鐵水平的證據(jù)。Kalra博士希望臨床醫(yī)生可每4個月對心衰患者進行一次鐵水平檢測。

另外，值得注意的是，盡管IRONMAN試驗結果在缺血性和非缺血性心衰患者之間的差異沒有統(tǒng)計學，但這兩項試驗均表明，靜脈補充鐵可使缺血性心臟病患者獲益更大。

研究評論

來自英國倫敦國王學院的Theresa McDonagh博士在一篇社論中表示，IRONMAN試驗的隨訪時間較長，幾乎是其他試驗隨訪時間的兩倍，證實了靜注鐵劑的長期安全性（至少在長達5.4年的時間內安全）。

McDonagh博士認為，IRONMAN試驗結果的發(fā)布大大地增加了相關的一致性證據(jù)，研究表明對缺鐵的射血分數(shù)降低或輕度降低的心衰患者靜注鐵劑可降低因心衰入院率，改善生活質量。但未來尚需進一步研究探究，這些獲益是否適用于整個心衰譜的患者，包括射血分數(shù)保留的心衰或無癥狀左心室功能障礙患者。

口服鐵補充劑是否具有類似獲益同樣尚未明確。盡管既往短期試驗未能證實口服鐵補充劑可糾正缺鐵使心衰患者獲益，但Kalra及其同事等或考慮進行進一步口服補鐵相關試驗，然而快速糾正缺鐵需要腸外給藥，口服鐵即使吸收較好，也通常需要數(shù)月時間。

鑒于這兩項大型試驗均未設置針對缺血性心臟病和非缺血性心臟病的亞組，因此缺血性心臟病患者或可在靜注鐵補充劑中獲益多的信息尚需進一步研究證實。

此外，來自馬薩諸塞州總醫(yī)院的Gregory Lewis博士指出，目前正在進行的FAIR-HF2試驗（1200例）和HEART-FID試驗（3000例），或有助于解釋鐵劑補充的一些遺留問題，我們拭目以待。