161例肺癌纖維支氣管鏡檢查結(jié)果及臨床特點(diǎn)分析

　【摘要】目的探討改良前外側(cè)小切口入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)治療股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病，重建髖關(guān)節(jié)的方法、療效及優(yōu)越性。方法采用改良前外側(cè)小切口入路行THR治療股骨頭壞死24例、股骨頸骨折6例，對(duì)30例患者進(jìn)行隨訪并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果手術(shù)時(shí)間平均65min，術(shù)中平均出血量205ml，術(shù)后引流量平均50ml。30例隨訪平均24個(gè)月。優(yōu)25例，良3例，可2例，優(yōu)良率93%。結(jié)論改良前外側(cè)小切口入路行THR治療股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病具有創(chuàng)傷小，結(jié)構(gòu)破壞小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切等優(yōu)點(diǎn)。
　　【關(guān)鍵詞】 改良前外側(cè)小切口; 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)

　　隨著經(jīng)濟(jì)及麻醉，將患者置于側(cè)臥位，患側(cè)向上。用標(biāo)志筆分別標(biāo)記出大轉(zhuǎn)子前、后緣和，在大轉(zhuǎn)子前、后緣中點(diǎn)沿股骨軸線劃一中線，沿此中線在大轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)1.5~2cm處做標(biāo)記，以標(biāo)記做中點(diǎn)，與股骨長(zhǎng)軸成30°做切口，切口從前下向后上方延長(zhǎng)，長(zhǎng)6~10cm，分離皮下組織，暴露闊筋膜，沿股骨長(zhǎng)軸中心線順纖維方向切開(kāi)闊筋膜，拉開(kāi)闊筋膜和臀大肌，暴露大轉(zhuǎn)子和臀中肌。外旋髖關(guān)節(jié)，沿大轉(zhuǎn)子輪廓由前向后將臀中肌和臀小肌的前側(cè)部分從大轉(zhuǎn)子上電切剝離，即可顯露前側(cè)的關(guān)節(jié)囊。鈍性剝離前側(cè)的臀小肌和股四頭肌，旋轉(zhuǎn)下肢暴露并切開(kāi)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，脫位關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前測(cè)量行股骨截骨。與髖臼前后方分別放置Hohmann拉鉤，暴露髖臼，切除殘余的前方關(guān)節(jié)囊并環(huán)行切除髖臼盂唇。用髖臼銼打磨髖臼至軟骨下松質(zhì)骨，以骨面均勻滲血為剛好。選擇髖臼大于臼銼2mm的臼杯，以外展45°和前傾20°置入，根據(jù)需要可加入髖臼螺釘1~2枚固定。屈曲、內(nèi)收、外旋下肢，置入Hohmann拉鉤暴露股骨近端，用盒型骨刀開(kāi)孔，髓腔銼打磨髓腔至術(shù)前測(cè)量的尺寸，植入假體試摸，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，評(píng)估髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，如無(wú)需調(diào)整，植入同樣規(guī)格的全髖假體。生理鹽水沖洗切口、止血，放置引流管，縫合固定剝離的臀中肌和臀小肌，分層縫合皮下和皮膚。
　　1.3術(shù)后護(hù)理與康復(fù)術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)前方壓沙袋壓迫止血，術(shù)后2h開(kāi)放負(fù)壓引流管。術(shù)后雙下肢穿彈性襪，天開(kāi)始使用低分子肝素鈉2周。麻醉清醒后開(kāi)始下肢肌肉的等張鍛煉，并配合膝、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。術(shù)后天可根據(jù)病人耐受程度持雙拐部分活動(dòng)，1個(gè)月后改用單拐行走，慢慢過(guò)渡到徒手行走。
　　2結(jié)果

　　本組患者手術(shù)時(shí)間50~90min，平均52min。術(shù)中出血100~300ml，平均205ml。術(shù)后引流量30~150ml，平均50ml，所有切口均一期愈合，無(wú)血管和神經(jīng)損傷，無(wú)靜脈血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后及隨訪拍X線片外展角及前傾角度良好，無(wú)脫位、假體柄斷裂、松動(dòng)下移等并發(fā)癥。隨訪12~48個(gè)月，優(yōu)25例，良3例，可2例，優(yōu)良率93%。
　　3討論

　　3.1THR技術(shù)的特點(diǎn)微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)是在保證關(guān)節(jié)置換質(zhì)量和療效的基礎(chǔ)上減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者早日康復(fù)的技術(shù)，其特點(diǎn)是在完成髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中部分或不切斷任何肌肉和肌腱組織，剝離和切除僅限于關(guān)節(jié)囊。切口的長(zhǎng)度<10cm，手術(shù)入路包括前路、前外側(cè)、雙切口和后外側(cè)等[1]。本組患者采用前外側(cè)手術(shù)入路，切口長(zhǎng)度在8~10cm。手術(shù)從臀大肌和闊筋膜張肌進(jìn)入，僅切斷臀中肌和臀小肌的前1/3及前側(cè)的關(guān)節(jié)囊。對(duì)外展肌群、外旋肌群損傷較小，并保留后側(cè)的關(guān)節(jié)囊，從而達(dá)到微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換目的。有效地防止關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生。郭瑞峰[2]研究認(rèn)為后側(cè)入路會(huì)對(duì)股圓韌帶和坐骨韌帶兩個(gè)關(guān)節(jié)囊穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和梨狀肌、閉孔內(nèi)外肌、股方肌等肌肉造成破壞，同時(shí)外展肌群的破壞使外展無(wú)力，外旋肌和內(nèi)旋肌對(duì)抗的肌力平衡被破壞，髖關(guān)節(jié)后方抗脫位和內(nèi)旋的阻力減少，使得術(shù)后脫位率較前外側(cè)入路大大增高。
　　3.2手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的選擇筆者認(rèn)為改良前外側(cè)小切口入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證是：(1)患者體質(zhì)量指數(shù)<30。過(guò)于肥胖和下肢肌肉發(fā)達(dá)者因切口較小，視野太小不利于操作。(2)無(wú)需對(duì)髖臼進(jìn)行修整的患者。禁忌證為重度髖臼發(fā)育不良者，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，2次人工關(guān)節(jié)翻修者和髖部有過(guò)手術(shù)者。
　　3.3THR的優(yōu)缺點(diǎn)該術(shù)式損傷小，術(shù)中出血量少和總出血量少的特點(diǎn)。因入路切口小、損傷的肌肉少、手術(shù)創(chuàng)面小，手術(shù)中出血量較傳統(tǒng)入路明顯減少。本組病人平均術(shù)中出血量平均僅205ml，術(shù)后引流量平均為50ml。楊廣忠等[3]研究認(rèn)為微創(chuàng)小切口和傳統(tǒng)長(zhǎng)切口都可以用于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但采用微創(chuàng)小切口在術(shù)中出血量、總失血量、手術(shù)用時(shí)方面少于傳統(tǒng)長(zhǎng)切口。失血和肌肉破壞少，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性就高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)就快，術(shù)后疼痛也明顯減少，也能更早的進(jìn)行功能鍛煉，可更快的恢復(fù)。缺點(diǎn)是視野較小，對(duì)局部解剖的要求較高，不適合復(fù)雜和翻修的病例。
　　3.4圍手術(shù)期處理需要髖關(guān)節(jié)置換的病人一般都是年齡偏大，有些是高齡患者，應(yīng)該充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，全面了解各系統(tǒng)情況，綜合評(píng)估手術(shù)耐受性和術(shù)后恢復(fù)預(yù)期。特別是股骨頭壞死這類患者，大多都有長(zhǎng)期服用非甾體止痛藥，筆者建議術(shù)前1周停用這類止痛藥物，以減少術(shù)中出血。術(shù)前要使用匹配的模板詳細(xì)測(cè)量所使用假體的型號(hào)，同時(shí)要做好患者的心理工作，讓病人了解到人工關(guān)節(jié)與自身關(guān)節(jié)之不同，讓患者有一個(gè)良好的心理準(zhǔn)備和對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)及對(duì)關(guān)節(jié)使用壽命的預(yù)期。術(shù)后1~2d開(kāi)始使用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓形成，并盡早開(kāi)始下肢的肌肉和關(guān)節(jié)的各項(xiàng)功能鍛煉并制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，可有效預(yù)防THR手術(shù)近、遠(yuǎn)期各種并發(fā)癥的發(fā)生。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1張先龍，曾炳芳.微創(chuàng)人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：8-24.

　　2郭瑞峰.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因及防治.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊雜志，2010，37(3)：24-26.

　　3楊廣忠，武玉福，楊晶，等.微創(chuàng)小切口與傳統(tǒng)切口在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(7)：604-607.