追擊“視力小偷”
文章來源：健康報發(fā)布日期：2023-05-19瀏覽次數(shù)：95 青光眼是全球第一位不可逆致盲性眼病，因具有高度隱匿性，被稱為“視力小偷”，眾多患者處于“就醫(yī)即晚期”的困境中。如何防治青光眼，是全球面臨的難題。
為了摸清“視力小偷”的套路，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院孫興懷團(tuán)隊(duì)已與其交手了10余年。他們不斷自我追問，破解了眾多青光眼診治難題，凝結(jié)成了青光眼防治融合體系的創(chuàng)建和精干預(yù)項(xiàng)目成果，該成果日前獲得了2022年中華醫(yī)學(xué)科技獎醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎二等獎。
不斷追問，讓疾病發(fā)現(xiàn)得再早一些
該項(xiàng)目主要完成人、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院青光眼及視神經(jīng)疾病學(xué)科主任醫(yī)師陳君毅介紹，人的眼部都內(nèi)置有一個水循環(huán)系統(tǒng)，眼球中的天然液體——房水不斷地產(chǎn)生和排出，形成一種天然的平衡，也使得眼壓保持在正常范圍。多數(shù)青光眼患者的眼部水循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，房水逐漸在眼內(nèi)堆積，導(dǎo)致壓力升高，不斷升高的眼壓會促使視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維死亡，進(jìn)而造成視力受損。
大部分青光眼呈現(xiàn)慢性病程，絕大部分患者在發(fā)病早期并沒有明確的臨床癥狀。“超過一半的青光眼患者在就診時，病情已至中晚期?！标惥氵z憾地說。
“眼壓升高、視野缺損、眼底結(jié)構(gòu)損傷是青光眼的3個診斷依據(jù)，但這些信號都不夠靈敏。”陳君毅解釋，以視野缺損為例，一般而言，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在出現(xiàn)45%～50%丟失時，才能在臨床上檢測出視野缺損。也就是說，當(dāng)患者已經(jīng)表現(xiàn)出明顯的視覺損傷時，其視神經(jīng)可能已經(jīng)損傷一半以上。
如何在發(fā)生不可逆損傷之前就將高危人群識別出來？一種新技術(shù)為孫興懷團(tuán)隊(duì)帶來了靈感。2013年，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院在國內(nèi)率先引入眼底相干光層析血管成像術(shù)（OCTA），這是一種無侵入性的新型眼底影像檢查技術(shù)，在幾秒內(nèi)就可以高分辨率識別視網(wǎng)膜不同層面的血流運(yùn)動信息。
光學(xué)相干斷層掃描檢查主要用于判斷眼底結(jié)構(gòu)變化，視野檢查是對視覺功能異常的識別，是否存在一種在結(jié)構(gòu)、形態(tài)之外的指標(biāo)，能夠更早地反映眼睛的異常狀態(tài)？
研究團(tuán)隊(duì)瞄準(zhǔn)了視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙這一突破口，視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙被認(rèn)為是青光眼性視神經(jīng)病變的重要發(fā)病機(jī)制，但一直缺乏臨床證據(jù)支持?！笆躉CTA技術(shù)的啟發(fā)，我們打開了思路，在國際上率先發(fā)現(xiàn)原發(fā)性閉角型青光眼患者的視盤旁視網(wǎng)膜微循環(huán)受損早于神經(jīng)組織形態(tài)和視覺功能變化至少6個月?！标惥阏f，這意味著青光眼有了更早期的診斷指標(biāo)。而這項(xiàng)成績，也被國際同行視為青光眼視網(wǎng)膜血流動力學(xué)研究的標(biāo)志性成果。
能不能發(fā)現(xiàn)得再早一些？該團(tuán)隊(duì)不停地自我追問。原發(fā)性青光眼的家族聚集性、遺傳性特征，研究人員認(rèn)為，從遺傳學(xué)角度尋找青光眼易感基因是一條早期篩選高危人群的可行之路。
研究人員利用全基因組技術(shù)，對亞洲華人原發(fā)性開角型青光眼進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，在國際上率先發(fā)現(xiàn)亞洲華人原發(fā)性開角型青光眼與ABCA1基因關(guān)聯(lián)。此外，在中國漢族人群中驗(yàn)證了多個易感基因與原發(fā)性閉角型青光眼關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)易感基因與視神經(jīng)損害無關(guān)?！耙簿褪钦f，視神經(jīng)損害并不是原發(fā)性閉角型青光眼診斷的必要條件，這個發(fā)現(xiàn)佐證了我們所提出的不同于西方的診斷標(biāo)準(zhǔn)。”陳君毅說。
精出擊，將青光眼總控制率提高30%
眼壓升高是青光眼特征性病理指標(biāo)之一，長期以來，降低眼壓被視為所有類型青光眼根本的治療方式。但在臨床治療中，盡管一些患者的眼壓被控制得很好，其視神經(jīng)病變依然在不斷進(jìn)展。孫興懷團(tuán)隊(duì)遇到過不少棘手的病例，現(xiàn)有方案下治療效果不佳。他們開始思考，在降低眼壓之外，還能做些什么？
是不是可以像監(jiān)測血壓一樣來監(jiān)測眼壓？此前，常規(guī)做法是在白天門診時段進(jìn)行1～2次眼壓值監(jiān)測，然而，眼壓與血壓類似，每分每秒都在變化，而且有著個性化的波動特征。孫興懷團(tuán)隊(duì)意識到，不應(yīng)該只關(guān)注患者就診時的眼壓，要使患者眼壓在全天都能達(dá)到相對平穩(wěn)的狀態(tài)。
一項(xiàng)針對患者24小時眼壓監(jiān)測的大樣本研究就此展開。原發(fā)性青光眼患者中75%的眼壓峰時出現(xiàn)于易被忽略的下半夜，且合并較大的眼壓波動。這一結(jié)果的發(fā)現(xiàn)，讓研究團(tuán)隊(duì)看到了光亮。
“我們對病情復(fù)雜的患者開展24小時內(nèi)眼壓監(jiān)測，獲取全天波動曲線，并以此為依據(jù)，精地調(diào)整患者的用藥時間，選擇相應(yīng)的用藥次數(shù)，力求讓藥效高峰正好作用在患者眼壓高峰?！标惥阏f，以該研究成果為依據(jù)，團(tuán)隊(duì)探索形成了基于眼壓波動曲線、病理結(jié)構(gòu)特征和降眼壓藥物特點(diǎn)的青光眼精治療策略，并將其作為適宜技術(shù)在上海市立項(xiàng)推廣。目前，全國已有百余家醫(yī)院采納應(yīng)用該技術(shù)，使青光眼疾病控制率提高了20%。
視神經(jīng)保護(hù)是控制眼壓之外，青光眼治療的另一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，由于臨床上缺乏神經(jīng)保護(hù)藥物，一直停留在空有想法、無計可施的階段。
視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性是青光眼性視神經(jīng)病變的常見病因，是不可逆失明和視力損害的主要原因?！叭绻闱宄蹓嚎刂普：笊窠?jīng)節(jié)細(xì)胞仍在持續(xù)性進(jìn)行性死亡的原因，或許可以從中找到破題的方法?！标惥憬榻B，團(tuán)隊(duì)通過研究，揭示了青光眼高眼壓引發(fā)的線粒體DNA損傷對于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的影響，并以此為依據(jù)研發(fā)了新的靶向視神經(jīng)保護(hù)藥物Drp1抑制劑、槲皮素和積雪草酸。這3種藥物分別從靶向線粒體分裂融合、生物合成和呼吸鏈活性3個方面，挽救了青光眼動物模型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量和功能，使視功能改善率提高39%。
“與‘視力小偷’交手是一個漫長的過程?！标惥闾寡?，沿著這根藤蔓，團(tuán)隊(duì)對每個枝節(jié)進(jìn)行深入研究，每一個小的發(fā)現(xiàn)都讓他們興奮不已。經(jīng)過10余年摸索，該團(tuán)隊(duì)在青光眼臨床高危人群篩查、早期診斷、個體化治療等方面取得了一系列具有國際影響力的原創(chuàng)性成果，并創(chuàng)建了青光眼防治融合新體系及精干預(yù)模式。
如今，該整體研究成果已經(jīng)在全國百余家醫(yī)院落地生根，使青光眼早期篩查診斷率提高30%以上，患者治療隨訪依從性提高35%，青光眼總控制率提高30%。研究團(tuán)隊(duì)相信，只要一步步向前，在不久的將來，會幫助青光眼患者走出黑暗，迎來曙光。
