醫(yī)保智能監(jiān)管再深入，醫(yī)療行為幾近“裸奔”

《通知》明確，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩?、高效、合理使用。

無(wú)疑，這一舉措將會(huì)對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生重大而深遠(yuǎn)的影響，讓醫(yī)療服務(wù)行為幾近“裸奔”。如果與DRG/DIP相比，可以說(shuō)DRG/DIP是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為提出了一個(gè)宏觀目標(biāo)導(dǎo)向，而醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控上線卻是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行微觀具體的審核與監(jiān)控，也就是每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)行為都暴露在“智能監(jiān)控的天眼”下。

那么，這一舉措將會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成什么樣的影響？這些年各地探索醫(yī)保智能審核和監(jiān)控取得了哪些成績(jī)？今天筆者就與大家聊聊。

醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控將會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成什么樣的影響？

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”。多年以來(lái)，國(guó)家一直把推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控作為創(chuàng)新基金監(jiān)管方式的主要手段。當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對(duì)眾多監(jiān)管對(duì)象、龐大的資金量以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過(guò)去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要，因此實(shí)施智能審核和監(jiān)控就成為必然。

再加上，一方面，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一。國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位信息的全面共享，全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)記錄、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)同數(shù)同源，提高了醫(yī)保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、全面性。

另一方面，2019年以來(lái)，全國(guó)32個(gè)城市開(kāi)展智能審核和監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。2022年3月制定印發(fā)的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)），也為各地醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展“兩庫(kù)”建設(shè)提供了根本遵循；經(jīng)過(guò)充分論證，國(guó)家層面于2023年5月公開(kāi)發(fā)布國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”，并形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫(kù)”框架體系，同時(shí)在醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用，為加快推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作夯實(shí)了基礎(chǔ)，提供了可行性。

毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控將會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生十分巨大而深遠(yuǎn)的影響。

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先需要在認(rèn)識(shí)上再提高，在行動(dòng)上再積極，要利用好這一機(jī)遇規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。要認(rèn)識(shí)到智能審核和監(jiān)控只是監(jiān)督檢查的手段，根本上是為了督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、規(guī)范診療，確保醫(yī)保基金每一分錢(qián)都花在為人民群眾看病就醫(yī)的“刀刃上”。

而且，《通知》明確要求，醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)接情況與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核等掛鉤。對(duì)于主動(dòng)加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開(kāi)展自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次等政策。

智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的上線，也為全國(guó)統(tǒng)一、規(guī)范實(shí)用、公開(kāi)透明的智能審核和監(jiān)控體系及標(biāo)準(zhǔn)劃出了監(jiān)管紅線，通過(guò)信息化系統(tǒng)的對(duì)接，將智能監(jiān)控延伸到醫(yī)院端，發(fā)揮事前提醒作用，防患于未然。嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開(kāi)藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)將得到事前提醒。

對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)而言，有利于規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境，有利于促進(jìn)行業(yè)的健康良性發(fā)展，同時(shí)，阻止醫(yī)?；疬`規(guī)支出，支持醫(yī)院開(kāi)展更有價(jià)值的醫(yī)療技術(shù)，推動(dòng)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療的價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)院提升綜合實(shí)力、高質(zhì)量發(fā)展。

總體上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。

這些年的探索，醫(yī)保智能審核和監(jiān)控取得了哪些成績(jī)？

2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)32個(gè)城市開(kāi)展的智能審核和監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，取得了一定經(jīng)驗(yàn)。

2019年9月1日起，青海在全省范圍內(nèi)啟動(dòng)智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)機(jī)審結(jié)合人工復(fù)審，實(shí)現(xiàn)對(duì)全部醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的全覆蓋監(jiān)控審核，利用系統(tǒng)對(duì)全省3762家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年4月至7月期間住院結(jié)算單據(jù)進(jìn)行了初審，共發(fā)現(xiàn)違規(guī)單據(jù)2萬(wàn)余張，可疑單據(jù)140萬(wàn)余張。

截至2021年，山東全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建成應(yīng)用。據(jù)悉，系統(tǒng)上線運(yùn)行以來(lái)，全省累計(jì)審核21690.34萬(wàn)人次，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)金額55.55億元，涉嫌違規(guī)金額2.46億元。

而在浙江，省醫(yī)保局組織12個(gè)市、縣（市、區(qū)），共同建設(shè)“醫(yī)保基金精密智控在線”重大應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)診療用藥等行為“事前動(dòng)態(tài)智判、事中全程智治、事后閉環(huán)智控”，2021年實(shí)現(xiàn)智能審核扣款3.28億元。

2022年郴州市將智能場(chǎng)景監(jiān)控應(yīng)用在血透專(zhuān)科、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特門(mén)藥店等欺詐騙保重點(diǎn)領(lǐng)域，基金監(jiān)管成效。嘉禾縣兩家醫(yī)院血透專(zhuān)科降費(fèi)明顯，月人均血透次數(shù)同比分別下降1.26次、0.92次，按每次基金支付340元計(jì)算，一年下來(lái)可減少醫(yī)保基金支出72萬(wàn)元;試點(diǎn)醫(yī)院住院次均費(fèi)用同比減少747元，下降18.08%；村衛(wèi)生室和特門(mén)藥店有效杜絕了虛假門(mén)診購(gòu)藥。

實(shí)際上，在2019年之前，很多地方就開(kāi)始了醫(yī)保智能監(jiān)控的探索。

2018年，岳陽(yáng)市在全省率先啟動(dòng)遠(yuǎn)程智能監(jiān)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)可對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)，市醫(yī)保部門(mén)在辦公室就可以隨時(shí)掌握整個(gè)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的相關(guān)住院信息，監(jiān)管的范圍更廣，效率也更高。

比岳陽(yáng)更早的是江門(mén)市。2014年江門(mén)市針對(duì)基金數(shù)額大、業(yè)務(wù)服務(wù)量大、經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，人工抽查及實(shí)地現(xiàn)場(chǎng)核查等傳統(tǒng)經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控模式存在“小馬拉大車(chē)”的問(wèn)題，推出社保醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，采用嵌入全市社保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的方式，根據(jù)118項(xiàng)業(yè)務(wù)流程風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，實(shí)時(shí)全面讀取與分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的業(yè)務(wù)辦理操作。

總之，醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控上線，是形勢(shì)所迫、大勢(shì)所趨，也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段的一次質(zhì)的飛躍，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極主動(dòng)適應(yīng)這一監(jiān)管模式，充分利用“兩庫(kù)”，加大員工學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度，讓“兩庫(kù)”這個(gè)智能監(jiān)控的“標(biāo)準(zhǔn)答案數(shù)據(jù)庫(kù)”深入人心、見(jiàn)諸行動(dòng)，成為習(xí)慣，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)走上健康發(fā)展軌道。