醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)如何促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理？

發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，這是黨中央國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)改提出的要求。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，醫(yī)?；鸢l(fā)揮戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄、開(kāi)展藥品耗材集中帶量采購(gòu)、深化醫(yī)保支付方式改革、推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目改革等，在保障人民群眾緩解“看病難、看病貴”的同時(shí)，重構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)生態(tài)，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

實(shí)現(xiàn)目錄調(diào)整常態(tài)化

醫(yī)保的戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)是從整體上注重成本效益和價(jià)值引領(lǐng)的購(gòu)買(mǎi)，回答了新時(shí)期買(mǎi)什么、買(mǎi)多少、怎么買(mǎi)的問(wèn)題。即：第一，它不是補(bǔ)償，而是購(gòu)買(mǎi)；第二，它不是被動(dòng)支付，而是主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)；第三，它不是單一購(gòu)買(mǎi)，而是整體購(gòu)買(mǎi)；第四，它不僅關(guān)注價(jià)格，更加重視價(jià)值。總的來(lái)說(shuō)，就是“買(mǎi)得值”。

國(guó)家醫(yī)保局成立以后，每年調(diào)整醫(yī)保目錄，經(jīng)過(guò)五輪國(guó)家藥品談判，一大批臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的創(chuàng)新藥品及時(shí)按程序納入醫(yī)保支付范圍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年版醫(yī)保目錄共有121個(gè)藥品談判或競(jìng)價(jià)成功，總體成功率達(dá)82.3%，目錄總數(shù)達(dá)到2967種。新增的藥品絕大部分是5年內(nèi)上市的新藥，其中23個(gè)藥品是2022年新上市，有24個(gè)國(guó)產(chǎn)重大創(chuàng)新藥品被納入談判，體現(xiàn)了鼓勵(lì)創(chuàng)新的價(jià)值導(dǎo)向。

面對(duì)當(dāng)前談判藥品出現(xiàn)的進(jìn)院難、落地難的“堰塞湖”現(xiàn)象，有人認(rèn)為要從源頭上疏導(dǎo)分流。

一是優(yōu)化談判品種遴選規(guī)則。無(wú)差別的醫(yī)保準(zhǔn)入，不利于鼓勵(lì)真正的創(chuàng)新?，F(xiàn)階段我國(guó)創(chuàng)新藥創(chuàng)新程度、臨床價(jià)值差異較大，高創(chuàng)新性、高臨床需求、高臨床價(jià)值的源頭創(chuàng)新藥品數(shù)量較少，跟隨創(chuàng)新等創(chuàng)新程度較低的藥品占比較高，創(chuàng)新藥同靶點(diǎn)同適應(yīng)癥的同質(zhì)化現(xiàn)象比較嚴(yán)重。以前醫(yī)藥行業(yè)是低水平重復(fù)，如今創(chuàng)新領(lǐng)域又出現(xiàn)了高水平重復(fù)。因此，在醫(yī)保談判品種遴選過(guò)程中，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)創(chuàng)新性?xún)r(jià)值評(píng)價(jià)，圍繞藥品的注冊(cè)類(lèi)別和創(chuàng)新品種帶來(lái)的臨床價(jià)值獲益作為遴選的重要指標(biāo)，把填補(bǔ)目前臨床治療空缺、提高患者生存質(zhì)量、提升患者用藥依從性等臨床獲益大的品種優(yōu)先納入談判，并給予一個(gè)合理的測(cè)算閾值，以體現(xiàn)對(duì)創(chuàng)新品種臨床價(jià)值獲益的認(rèn)可。

二是創(chuàng)新醫(yī)保準(zhǔn)入支付方式?，F(xiàn)在的創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入只有談判一種形式，準(zhǔn)入支付形式太單一。要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)保支付方式，建議參考國(guó)外針對(duì)罕見(jiàn)病治療的藥品，有突破性臨床獲益的藥物，或者單次治療費(fèi)用較高的創(chuàng)新療法，開(kāi)展類(lèi)似支付上限協(xié)議、分期付款等方式。比如歐洲近年流行的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式。一是以財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的支付協(xié)議，通過(guò)共擔(dān)藥品費(fèi)用來(lái)降低醫(yī)保支付的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，二是以療效為結(jié)果的支付協(xié)議，即按療效付費(fèi)。先與醫(yī)保簽訂協(xié)議，然后再遞交真實(shí)臨床數(shù)據(jù)，附條件報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議（CED），還可以根據(jù)藥品不同創(chuàng)新程度分別予以不同溢價(jià)。

三是必須創(chuàng)新支付體系。由于我國(guó)基本醫(yī)保的功能定位，由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)所有的創(chuàng)新藥品是不現(xiàn)實(shí)的，要通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障體系，形成創(chuàng)新支付體系來(lái)解決。比如商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、惠民保、慈善捐贈(zèng)、各種形式的醫(yī)療互助等，多層次、多渠道保障群眾的利益。

探索帶量采購(gòu)集約化

截至2022年底，國(guó)家醫(yī)療保障局共開(kāi)展七批294個(gè)藥品，三批高值耗材集中帶量采購(gòu)。2023年開(kāi)年，第八批藥品集中帶量采購(gòu)工作也已經(jīng)啟動(dòng)。在降低藥品虛高價(jià)格、治理行業(yè)經(jīng)營(yíng)生態(tài)、探索藥品耗材市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制方面取得了成果，實(shí)現(xiàn)了藥品降價(jià)提質(zhì)、藥品行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)、公立醫(yī)院深化改革、醫(yī)療保障減負(fù)增效四個(gè)效應(yīng)。

在開(kāi)展帶量采購(gòu)過(guò)程中，集采規(guī)則不斷完善和優(yōu)化，如高有效申報(bào)價(jià)格、50%降幅規(guī)則、1.8倍限價(jià)、0.10元入圍，體現(xiàn)了低價(jià)中選、順位選擇市場(chǎng)、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品的特點(diǎn)。從第七批集采開(kāi)始增加了備選企業(yè)、差價(jià)比前六熔斷等規(guī)則，有效解決了臨床產(chǎn)品供應(yīng)和同組中選產(chǎn)品價(jià)格差距過(guò)大的問(wèn)題。2023年，藥品集中采購(gòu)持續(xù)提速擴(kuò)面，在探索中成藥、中藥飲片、生物制品等帶量采購(gòu)的基礎(chǔ)上，納入更多的帶量采購(gòu)品種，包括非醫(yī)保品種，按照品種特點(diǎn)、適應(yīng)癥和主治功能等細(xì)化采購(gòu)規(guī)則。不能納入帶量采購(gòu)的品種則以“分類(lèi)掛網(wǎng)、分層限價(jià)”的方式掛網(wǎng)準(zhǔn)入采購(gòu)。

藥品集采協(xié)議期滿后接續(xù)工作堅(jiān)持穩(wěn)定價(jià)格水平、穩(wěn)定臨床用藥、穩(wěn)定市場(chǎng)預(yù)期的接續(xù)原則，開(kāi)展分類(lèi)接續(xù)，包括詢(xún)價(jià)、競(jìng)價(jià)、綜合評(píng)價(jià)等，形成各種續(xù)約規(guī)則。續(xù)約將進(jìn)一步體現(xiàn)價(jià)值引導(dǎo)，比如支架續(xù)約，同時(shí)優(yōu)化價(jià)格。接下來(lái)，要進(jìn)一步研究其他創(chuàng)新藥品的價(jià)格形成機(jī)制，如堅(jiān)持企業(yè)自主定價(jià)原則，突出激發(fā)創(chuàng)新活力；報(bào)價(jià)實(shí)行集中受理、全國(guó)通行，促進(jìn)新批準(zhǔn)藥品快速進(jìn)入全國(guó)市場(chǎng)；通過(guò)規(guī)范掛網(wǎng)價(jià)格、定期評(píng)估動(dòng)態(tài)調(diào)整、加強(qiáng)協(xié)同監(jiān)管等多層次機(jī)制，引導(dǎo)價(jià)格不斷趨向合理。

可以說(shuō)，集采形成的藥品市場(chǎng)價(jià)格，使市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)回歸到正常軌道，為構(gòu)建醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系奠定了基礎(chǔ)，將以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)引導(dǎo)形成合理的藥品市場(chǎng)價(jià)格。從協(xié)同到主導(dǎo)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作用將越來(lái)越大。

從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革有序推進(jìn)，從過(guò)去的單一支付轉(zhuǎn)向整體設(shè)計(jì)，打造總額預(yù)算基礎(chǔ)上“四位一體”的多元復(fù)合支付醫(yī)保支付模式，并逐步向價(jià)值支付過(guò)渡。

相比其他主要發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體10%左右的住院率，過(guò)去十年，中國(guó)的住院率、門(mén)診和住院次均費(fèi)用快速增長(zhǎng)。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的住院率分別從2012年的14%和7%上升到2021年的17.7%和15.2%。必須通過(guò)醫(yī)保支付方式改革形成內(nèi)部約束機(jī)制，通過(guò)打擊欺詐騙保形成強(qiáng)有力的外部監(jiān)督。從源頭上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制邏輯和運(yùn)行邏輯，引導(dǎo)公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。

同時(shí)，醫(yī)保支付改革也將改變醫(yī)藥企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)邏輯，改變藥品研發(fā)、銷(xiāo)售和使用的基礎(chǔ)邏輯。對(duì)于藥企而言，DRG/DIP付費(fèi)模式下的競(jìng)爭(zhēng)格局將從原來(lái)同類(lèi)產(chǎn)品之間競(jìng)爭(zhēng)，變成與整個(gè)診療環(huán)節(jié)間的資源競(jìng)爭(zhēng)。

重塑醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革在全球都是難題，受許多復(fù)雜因素影響，如國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系定位、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民收入支出狀況、醫(yī)療衛(wèi)生供給情況、社會(huì)保障體系的支付水平等。2021年8月，國(guó)家醫(yī)保局等八部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，提出在五個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)，希望形成可以推廣、復(fù)制、操作的一些經(jīng)驗(yàn)，再推廣到全國(guó)其他城市。

有人認(rèn)為，形成價(jià)格的基礎(chǔ)是價(jià)值，要圍繞醫(yī)療服務(wù)的臨床價(jià)值形成價(jià)格，而不是單純的計(jì)算成本進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有效配置的杠桿，不能把價(jià)格當(dāng)做改革的工具和平衡醫(yī)院收支的手段，不能把調(diào)價(jià)與醫(yī)生薪酬水平捆綁在一起，不能等同于行政事業(yè)性收費(fèi)，不能簡(jiǎn)單把集采降藥價(jià)的空間“騰籠換鳥(niǎo)”，扼殺改革重塑醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制的機(jī)會(huì)。

在這個(gè)過(guò)程中，要堅(jiān)持發(fā)揮政府作用和多方主體充分參與的價(jià)格形成機(jī)制。政府通過(guò)宏觀調(diào)控手段，平衡好各方利益，在此基礎(chǔ)上從價(jià)格制定者轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)格管理者，從管微觀到管宏觀，從管具體價(jià)格到管價(jià)格總量，從算小賬轉(zhuǎn)向算大賬。政府更多轉(zhuǎn)向定規(guī)則、當(dāng)裁判的角色，引入醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員多方參與，共治共享，治理創(chuàng)新。

小結(jié)

未來(lái)，醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)下的新醫(yī)改走向?qū)⑹侨巳讼碛嗅t(yī)療保障，有好藥、用得起藥，看好病、少生病。醫(yī)保方面，價(jià)值購(gòu)買(mǎi)促進(jìn)價(jià)值醫(yī)保，使醫(yī)保制度更加成熟，基金運(yùn)行更加高效，治理體系更加完善。同時(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)三醫(yī)改革系統(tǒng)集成。醫(yī)藥方面，醫(yī)保藥品國(guó)談準(zhǔn)入激發(fā)企業(yè)的創(chuàng)新熱情，集采和支付機(jī)制引導(dǎo)企業(yè)以臨床價(jià)值為中心，提高藥品質(zhì)量。醫(yī)保價(jià)值購(gòu)買(mǎi)和醫(yī)藥政策同時(shí)發(fā)力，助力醫(yī)藥行業(yè)走向創(chuàng)新之路。醫(yī)療方面，醫(yī)?！敖Y(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵發(fā)展，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。

黨的二十大報(bào)告再次強(qiáng)調(diào)，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，這是當(dāng)前和今后做好醫(yī)改工作的根本遵循。下一步，應(yīng)在改革的制度設(shè)計(jì)上下功夫，既要遵循系統(tǒng)協(xié)同的內(nèi)在邏輯，也要秉承具體落地的執(zhí)行機(jī)制，形成一個(gè)有分工、有合作的治理格局；并通過(guò)信息化系統(tǒng)建設(shè)和大數(shù)據(jù)手段實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的科學(xué)化、精細(xì)化，提高治理水平。