大型醫(yī)院巡查工作實施方案！又一省發(fā)文

為深入貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記在二十屆中央紀委第二次全會上的重要講話精神，全面加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)，完善醫(yī)院法治建設(shè)和懲防體系建設(shè)，落實黨風廉政建設(shè)主體責任，進一步加強衛(wèi)生行業(yè)行風建設(shè)，推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，保障人民群眾健康權(quán)益，決定在我省開展新一輪大型醫(yī)院巡查工作，特制定本方案。

一、巡查范圍

原則上為全省二級以上公立醫(yī)院（含參照二級、三級管理醫(yī)院），社會辦醫(yī)院按照管理原則參照執(zhí)行。

二、工作分工

按照屬地管理、統(tǒng)一組織、分級負責原則開展醫(yī)院巡查工作。省級衛(wèi)生健康行政部門負責委屬（管）醫(yī)院巡查工作，并負責對各市（地）衛(wèi)生健康行政部門的醫(yī)院巡查工作進行檢查指導，適時對部分市屬醫(yī)院進行抽查。各市（地）衛(wèi)生健康行政部門按屬地原則負責轄區(qū)內(nèi)二級以上公立醫(yī)院巡查工作。中醫(yī)醫(yī)院（包括中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、少數(shù)民族醫(yī)醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院巡查工作分別由省中醫(yī)藥局、省疾控局統(tǒng)籌安排。

三、巡查重點

（一）公立醫(yī)院黨建

1.圍繞加強黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導，重點巡查公立醫(yī)院落實黨中央、省委關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的要求，全面執(zhí)行和落實黨委領(lǐng)導下的院長負責制的相關(guān)情況。重點巡查：

一是醫(yī)院黨委等院級黨組織是否在把方向、管大局、作決策、促改革、保落實等方面發(fā)揮領(lǐng)導作用，建立健全黨委研究決定重大問題的機制，將黨的領(lǐng)導融入醫(yī)院治理全過程各方面各環(huán)節(jié)?！叭匾淮蟆笔马棥⒅卮筘撁孑浨椤⒅卮缶o急事項等是否向同級衛(wèi)生行政主管部門報告或備案。

二是是否落實黨政分設(shè)，是否健全完善醫(yī)院黨委與行政領(lǐng)導班子議事決策制度，建立書記、院長定期溝通制度和執(zhí)行黨委領(lǐng)導下院長負責制執(zhí)行情況報告制度，并有效落實。重要行政、業(yè)務(wù)工作是否先由院長辦公會議討論通過，再提請黨委會議研究決定。重大問題在提交會議前，黨委書記和院長是否充分溝通、取得共識。

三是是否實行集體領(lǐng)導和個人分工負責相結(jié)合，凡屬重大問題是否按照集體領(lǐng)導、民主集中、個別醞釀、會議決定的原則，由黨委集體討論、作出決定并按照分工抓好組織實施，支持院長依法依規(guī)獨立負責地行使職權(quán)。

四是是否將黨建工作要求寫入醫(yī)院章程，在醫(yī)院章程中明確黨組織的設(shè)置形式、地位作用、職責權(quán)限和黨務(wù)工作機構(gòu)、人員、經(jīng)費保障等內(nèi)容要求。

2.圍繞加強干部人才隊伍建設(shè)，重點巡查公立醫(yī)院黨的政治建設(shè)落實情況和領(lǐng)導班子、干部隊伍、人才隊伍建設(shè)情況。重點巡查：

一是是否結(jié)合實際貫徹黨的二十大精神和中共中央關(guān)于加強黨的政治建設(shè)的意見，堅持醫(yī)院領(lǐng)導班子理論學習中心組學習制度，落實常態(tài)化政治理論學習制度，把深刻領(lǐng)悟“兩個確立”的決定性意義，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”的要求落到實處。

二是是否嚴肅黨內(nèi)政治生活，嚴明政治紀律和政治規(guī)矩，堅決防止和治理“七個有之”問題，做到“五個必須”。

三是是否堅持黨管干部原則，根據(jù)《事業(yè)單位領(lǐng)導人員管理暫行規(guī)定》《公立醫(yī)院領(lǐng)導人員管理暫行辦法》以及事業(yè)單位領(lǐng)導職數(shù)核定要求，選優(yōu)配強醫(yī)院黨政領(lǐng)導班子成員，加強對領(lǐng)導班子成員的監(jiān)督約束，班子成員把主要精力和時間用于醫(yī)院管理。

四是是否堅持正確選人用人導向，按干部管理權(quán)限和程序，選拔任用醫(yī)院內(nèi)設(shè)機構(gòu)負責人。

五是是否堅持黨管人才原則，瞄準醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和學科建設(shè)人才需求，實施人才強院戰(zhàn)略，完善人才培養(yǎng)、引進、使用和服務(wù)管理辦法，建立醫(yī)院領(lǐng)導班子成員聯(lián)系服務(wù)人才制度，建立健全以需求為導向，以醫(yī)德、能力、業(yè)績?yōu)橹攸c的人才評價體系；持續(xù)落實“兩個同等對待”政策。

六是是否建立并落實重點崗位工作人員定期輪崗制度和風險防控制度。

3.圍繞加強基層黨組織建設(shè)，重點巡查公立醫(yī)院提升基層黨建工作情況。重點巡查：

一是黨組織和黨的工作是否全面覆蓋醫(yī)院各內(nèi)設(shè)機構(gòu)及所屬各單位，黨支部是否嚴格執(zhí)行“三會一課”、組織生活會、民主評議黨員等制度，落實對黨員直接教育、管理、監(jiān)督，建立健全黨支部參與科室重要事項決策的制度機制。

二是是否健全黨支部書記選拔培養(yǎng)激勵機制，實施黨支部書記“雙帶頭人”培育工程，黨支部書記一般應(yīng)當由內(nèi)設(shè)機構(gòu)負責人中的黨員擔任。

三是是否建立健全把業(yè)務(wù)骨干培養(yǎng)成黨員、把黨員培養(yǎng)成業(yè)務(wù)骨干的“雙培養(yǎng)”機制，注重發(fā)展醫(yī)療專家、學科帶頭人、龍江名醫(yī)、優(yōu)青年醫(yī)務(wù)人員入黨。

四是是否推動黨組織活動與業(yè)務(wù)工作有機融合、相互促進，充分發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘和黨員先鋒模范作用。

五是是否全面開展公立醫(yī)院基層黨建述職評議考核，把黨建工作成效作為年度考核和干部選拔任用的重要依據(jù)。

4.圍繞加強醫(yī)院文化建設(shè)、精神文明建設(shè)等，重點巡查醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)工作情況。重點巡查：

一是是否建立黨委主導、院長負責、黨務(wù)行政工作機構(gòu)齊抓共管的醫(yī)德醫(yī)風工作機制。

二是是否建立完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度，實行醫(yī)德“一票否決”制，將醫(yī)德表現(xiàn)與醫(yī)務(wù)人員晉職晉級、崗位聘用、評優(yōu)評先和定期考核等直接掛鉤。

三是是否加強正面教育，引導醫(yī)務(wù)人員弘揚和踐行“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的崇高職業(yè)精神和偉大抗疫精神。

四是是否開展患者及員工滿意度測評工作，并根據(jù)測評結(jié)果，完善醫(yī)院建設(shè)、發(fā)展和管理工作。

五是是否建立保護關(guān)心愛護醫(yī)務(wù)人員長效機制，切實保障醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。

六是是否推進醫(yī)院精神文明建設(shè)，落實意識形態(tài)工作責任制。

七是是否健全統(tǒng)戰(zhàn)工作制度，加強對醫(yī)院內(nèi)民主黨派基層組織的政治領(lǐng)導，做好黨外知識分子工作。全面落實黨的統(tǒng)一戰(zhàn)線方針政策，做好統(tǒng)戰(zhàn)工作。

八是是否堅持黨建帶群建、黨建帶團建，充分發(fā)揮工青婦等群團組織作用。領(lǐng)導和支持職工代表大會依法開展工作，保障職工參與重大問題決策、行使民主監(jiān)督和維護職工合法利益方面的權(quán)利。

5.圍繞加強責任落實，重點巡查公立醫(yī)院全面從嚴治黨“四責協(xié)同”機制落實情況。重點巡查：

一是是否建立黨委主體責任、紀委監(jiān)督責任、黨委書記第一責任人責任和班子成員“一崗雙責”有效協(xié)同、合力運行的管黨治黨責任落實機制。

二是是否結(jié)合實際制定落實中央八項規(guī)定及其實施細則精神的具體措施。是否運用監(jiān)督執(zhí)紀“四種形態(tài)”，特別是第一種形態(tài)，嚴明紀律紅線，營造風清氣正的行業(yè)氛圍。

三是是否加強醫(yī)院紀檢機構(gòu)和紀檢干部隊伍建設(shè)，充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督職能作用。

四是是否由黨組織或主要負責人直接領(lǐng)導內(nèi)部審計工作，支持內(nèi)部審計立足經(jīng)濟監(jiān)督定位，建立內(nèi)部審計、紀檢監(jiān)察貫通協(xié)同機制，更好發(fā)揮審計監(jiān)督作用。

（二）行業(yè)作風建設(shè)

1.圍繞行風組織建設(shè)，重點巡查行風建設(shè)管理體系與人員配備情況。重點巡查：

一是是否認真貫徹落實行風建設(shè)有關(guān)文件精神，建立由主要負責同志擔任組長的專項工作機制，院本級紀檢監(jiān)察、人事、財務(wù)、信息、感控、護理、藥劑、設(shè)備、醫(yī)保等相關(guān)部門全程參與的組織架構(gòu)，明確工作職責和任務(wù)分工，配齊本單位負責行風建設(shè)工作專（兼）職工作人員，且應(yīng)具備相應(yīng)的知識儲備、行業(yè)背景和工作能力，定期研判行風工作形勢，及時研究解決行風工作中的系統(tǒng)問題和主要任務(wù)。

二是是否形成與上級行風管理部門順暢銜接機制以及重大問題的請示匯報制度，并在管理架構(gòu)、經(jīng)費保障、工作條件等方面形成制度性安排，確保行風工作的順利開展。

2.圍繞行風教育培訓，重點巡查醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓與警示教育開展情況。重點巡查：

一是是否建立完善學習教育、制約監(jiān)督、調(diào)查處置機制，有針對性地開展法律法規(guī)、政策理論培訓，以及社會公德、職業(yè)道德、誠實守信教育，積極推進新時代廉潔文化建設(shè)。

二是是否制定學習培訓計劃，深入學習領(lǐng)會習近平總書記關(guān)于黨風廉政建設(shè)的重要論述、對衛(wèi)生健康領(lǐng)域重要指示批示和“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的新時期職業(yè)精神。主要負責同志帶頭開展行風教育工作，組織重點崗位工作人員進行重點教育，實現(xiàn)行風教育覆蓋。

三是是否落實國家和地方相關(guān)廉政建設(shè)要求，認真開展自查自糾工作，嚴肅處理發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強追蹤溯源、總結(jié)分析、舉一反三，通過“身邊事教育身邊人”進行警示教育，實現(xiàn)“以案促改、以案促建”。

3.圍繞行風工作機制，重點巡查行風建設(shè)管理制度與長效機制的建立及落實情況。重點巡查：

一是是否明確責任人與責任主體，監(jiān)督行風建設(shè)的有效落實，是否從思想道德機制、管理機制、制約機制入手，建立行風工作長效機制，從源頭上保障行風建設(shè)的可持續(xù)推進。

二是是否落實行風工作“管行業(yè)必須管行風”，將業(yè)務(wù)工作與行風工作同部署、同落實、同管理。

三是是否緊盯權(quán)力集中、資金密集、資源富集的部門和領(lǐng)域，依托信息化手段，建立健全風險防控和內(nèi)部監(jiān)管體系，形成具有線索反映、調(diào)查核實、處置上報等管理制度。

四是是否建立完善行風考核結(jié)果運用評價機制，將行風考核結(jié)果作為員工評優(yōu)評先、職稱晉升、績效等參考依據(jù)。

五是是否建立健全違法違規(guī)典型案例通報、懲戒和整改閉環(huán)機制。

六是是否及時將問題線索移交有關(guān)部門，實現(xiàn)規(guī)紀法銜接，保證聯(lián)合懲戒的實效性。

4.圍繞行風熱點問題，重點巡查醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作（以下簡稱集中整治工作）、醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則（以下簡稱“九項準則”）、《黑龍江省醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員廉潔從業(yè)行動計劃2021—2024年》（以下簡稱廉潔從業(yè)行動計劃）落實情況。重點巡查：

一是是否制定貫徹落實集中整治工作、“九項準則”和廉潔從業(yè)行動計劃的具體辦法，完善切合實際、有針對性、便于操作的規(guī)章制度，并建立長效機制。

二是集中整治工作是否做到思想發(fā)動、自查自糾、線索移交、問題核查、組織處理、機制建立“六個到位”。是否加強對“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位的監(jiān)督。是否做到堅持懲前毖后、治病救人，體現(xiàn)嚴管厚愛、寬嚴相濟，精運用“四種形態(tài)”開展工作。

三是是否加強對接受商業(yè)提成、參與欺詐騙保、實施過度診療、違規(guī)接受捐贈、泄露患者隱私、牟利轉(zhuǎn)介患者、破壞就醫(yī)公平、收受患方“紅包”、收受企業(yè)回扣等違反“九項準則”和廉潔從業(yè)行為的監(jiān)管。

四是是否建立完善覆蓋重點崗位、重點人員、重點醫(yī)療行為、重要藥品耗材、大型醫(yī)療設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型修繕項目等關(guān)鍵節(jié)點的監(jiān)測預(yù)警體系和監(jiān)管機制，并做好問題處置和持續(xù)改進。

五是是否貫徹落實醫(yī)學科研誠信和相關(guān)行為規(guī)范，加強科研誠信監(jiān)管。

六是是否利用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計手段統(tǒng)計分析藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況。聚焦重點藥品、耗材，對醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的異常行為，及時糾正藥品、醫(yī)用耗材購銷領(lǐng)域不正之風。

5.圍繞公益性保障，重點巡查公立醫(yī)院服務(wù)大局、履行公立醫(yī)院公益性職責和深化醫(yī)改政策情況。重點巡查：

一是是否有效落實“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”，堅持公立醫(yī)院公益性，實施以公益性為導向的績效考核，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

二是是否將政府指令性任務(wù)納入院長目標責任制或醫(yī)院年度工作計劃，制定實施方案，有專人負責。完成對口支援、健康幫扶、“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、傳染病防控等公共衛(wèi)生任務(wù)、為下級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)；落實城市醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱前到基層對口幫扶的醫(yī)療機構(gòu)累計服務(wù)不少于1年。

三是是否加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立健全相關(guān)制度，有效發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體功能，實施分級診療。

四是是否推進《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國家基本藥物處方集》的應(yīng)用，優(yōu)先合理使用基本藥物。是否制定本機構(gòu)基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法?？茖W設(shè)置臨床科室基本藥物使用指標，并納入考核，對無正當理由不首基本藥物的予以通報。醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否對基本藥物進行標識。是否達到公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用品種、金額比例要求。是否開展短缺藥品信息直報工作。

五是充分發(fā)揮藥事管理委員會作用，及時調(diào)整完善用藥目錄，配備與醫(yī)療機構(gòu)功能定位和診療需求相適應(yīng)的足夠藥品，大限度滿足患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)用藥需求。

六是是否持續(xù)加強藥事管理。強化精麻毒藥品管理；開展處方抽查評價，以抗微生物藥物、抗腫瘤藥物等為抓手，提高合理用藥水平。

七是是否開展義診、醫(yī)療服務(wù)下鄉(xiāng)等多種形式的公益性社會活動情況，開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

八是是否開展無償獻血、人體器官捐獻和移植等公益性宣傳。

6.圍繞應(yīng)急處突能力提升，重點巡查公立醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)療救治能力和緊急醫(yī)學救援隊伍機制建設(shè)、培訓演練等情況。

一是是否成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。

二是是否明確醫(yī)院要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

三是是否建立完善的急診急救綠色通道。落實首診負責制，建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程；合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

四是是否開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

五是是否及時發(fā)現(xiàn)和報告突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)急信息。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)在獲悉事發(fā)地人員傷亡情況后，應(yīng)第一時間向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門報告信息。

（三）運行管理

1.圍繞醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，重點巡查現(xiàn)代醫(yī)院管理制度落實和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)國家政策措施落實情況。重點巡查：

一是是否全面貫徹落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展有關(guān)文件中關(guān)于學科、臨床?？?、人才隊伍和信息化建設(shè)，以及醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學教育、臨床科研、醫(yī)院管理等各項要求。

二是公立醫(yī)院績效考核制度實施工作情況，改善就醫(yī)感受提升患者體驗主題活動落實情況，推進運營管理體系建設(shè)情況，違法違規(guī)獲取醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆勇鋵嵡闆r，醫(yī)保飛行檢查、審計等相關(guān)工作整改情況，群眾投訴舉報問題處理情況，是否建立內(nèi)部常態(tài)化自查自糾機制。

三是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率、點評處方占處方總數(shù)的比例、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比是否逐步提高。

四是是否按照醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，明確專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，嚴格規(guī)范日常診療行為，全面落實十八項醫(yī)療核心制度。

五是是否在人員招聘、職稱晉升、崗位聘用、薪酬待遇等方面落實國家住培“兩個同等對待”政策；2020年起所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師是否接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；醫(yī)院是否落實醫(yī)師規(guī)范化培訓“一把手”責任制，培訓管理制度健全、經(jīng)費使用有序、過程管理嚴格、結(jié)業(yè)考核成績高于省級平均線。

六是促進科技創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展，落實行業(yè)監(jiān)管，是否具有科研全過程管理制度；臨床研究項目是否按規(guī)定登陸“國家醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)”平臺進行備案；是否建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學學術(shù)委員會、倫理委員會以及規(guī)范開展學術(shù)審查和倫理審查活動；對科研失信行為是否依法依規(guī)處理。

2.圍繞醫(yī)療運行管理，重點巡查國家和省級醫(yī)療管理政策規(guī)章制度落實情況。重點巡查：

一是是否落實依法執(zhí)業(yè)自我管理主體責任，從機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)療衛(wèi)生人員資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、母嬰保健技術(shù)服務(wù)、藥品和醫(yī)療器械臨床使用、醫(yī)療治理與安全管理等方面，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。

二是是否按照醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定要求，落實《黑龍江省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實施方案（2023-2025年）》，建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，嚴格規(guī)范日常診療行為，全面推進合理用藥、合理檢查、合理治療。

三是是否建立高值醫(yī)用耗材使用院內(nèi)點評機制和異常使用預(yù)警機制，開展對高值醫(yī)用耗材用量情況監(jiān)測分析，監(jiān)測分析結(jié)果與績效考核掛鉤。

四是是否開展短缺藥品信息直報、短缺藥品管理、藥品使用監(jiān)測工作。

五是是否按照《廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦法》等要求，加強對醫(yī)務(wù)人員利用職業(yè)身份參與醫(yī)藥廣告的制作、發(fā)布或“直播帶貨”等變相發(fā)布廣告行為的監(jiān)管。

六是是否按照平安醫(yī)院建設(shè)要求，加強人防、物防、技防和智慧安防建設(shè)。完善并落實“接訴即辦”，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置有處理投訴的部門和人員；建立規(guī)范投訴處理流程，及時回應(yīng)患者關(guān)切；認真分析查找原因，并采取考核等措施減少或杜絕投訴的發(fā)生。

七是是否嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)基本標準。醫(yī)療機構(gòu)床位、科室、人員、房屋、設(shè)備、診療科目、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍等要按照國家相關(guān)法律法規(guī)標準設(shè)置與配備，促進醫(yī)療機構(gòu)依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。

八是是否合理優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)。確保醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例逐步提高，萬元收入能耗支出逐步降低。

3.圍繞財務(wù)運行管理，重點巡查公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度執(zhí)行情況和內(nèi)部價格行為管理情況。重點巡查：

一是是否建立健全財務(wù)管理制度，財務(wù)管理體制和機構(gòu)設(shè)置合理。

二是是否建立健全預(yù)算管理組織體系，實行全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算和績效管理。是否按規(guī)定編制醫(yī)院年度預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，組織開展年度決算。是否建立全面預(yù)算分析制度，編制年度預(yù)算分析報告和財務(wù)分析報告。是否按規(guī)定對醫(yī)院全面預(yù)算信息進行公開。

三是是否科學合理編制績效目標，開展有效的預(yù)算績效監(jiān)控和糾偏，客觀公正開展績效自評和整改工作。

四是是否嚴格執(zhí)行醫(yī)藥價格政策法規(guī)，落實《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定》，建立并實施醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)價、新增醫(yī)療服務(wù)價格項目、價格公示、醫(yī)療服務(wù)價格自查等價格管理制度。

五是是否實施全成本核算，降低運行成本。是否開展符合醫(yī)院實際的業(yè)財融合試點項目。

六是是否明確資產(chǎn)管理機構(gòu)及人員崗位設(shè)置，建立資產(chǎn)管理聯(lián)動機制，規(guī)范國有資產(chǎn)配置、使用、處置管理。

4.圍繞法治建設(shè)運行管理，重點巡查法律法規(guī)、有關(guān)規(guī)劃落實情況。重點巡查強制性標準執(zhí)行情況和院內(nèi)法治建設(shè)工作情況：

一是重點看醫(yī)院“三重一大”事項合法性審查、法律顧問制度執(zhí)行情況，以及《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)師法》《傳染病防治法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)投訴管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》等貫徹落實情況。

二是新增及在建基本建設(shè)項目是否符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、單位事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和建設(shè)規(guī)劃等，是否存在違規(guī)舉債開展基本建設(shè)。

三是是否嚴格遵守《招標投標法》《政府采購法》等政策法規(guī)和規(guī)章制度，按照相關(guān)規(guī)定建立相關(guān)貨物、服務(wù)和工程等采購制度和流程，并嚴格執(zhí)行管理和審批程序。

5.圍繞經(jīng)濟運行風險管理，重點巡查公立醫(yī)院內(nèi)部審計制度落實、內(nèi)部控制建設(shè)運行以及風險識別防范化解等情況。重點巡查：

一是是否落實《進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作的若干意見》有關(guān)要求，按規(guī)定和程序推動設(shè)立內(nèi)部審計機構(gòu)、配齊配強內(nèi)部審計人員，并按照內(nèi)部審計準則及相關(guān)規(guī)定開展內(nèi)部審計項目、風險評估和內(nèi)部控制評價。

二是是否建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度并有效實施，按規(guī)范開展合同簽約、執(zhí)行履約、款項撥付。

三是是否開展醫(yī)院經(jīng)濟運行風險的識別防范化解，聚焦重點領(lǐng)域重點事項梳理風險點，加強風險識別預(yù)警，建立風險防控長效機制，嚴控公立醫(yī)院債務(wù)規(guī)模。

四是是否落實資金競爭性存放、公益事業(yè)捐贈、“三公”經(jīng)費管理制度，不得違規(guī)設(shè)立賬外賬、小金庫。

五是是否落實“兩個允許”，建立符合醫(yī)院實際發(fā)展的薪酬制度體系，在核定的薪酬總量內(nèi)，合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，嚴禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

6.圍繞安全生產(chǎn)運行管理，重點巡查公立醫(yī)院安全生產(chǎn)是否落實“三管三必須”要求。重點巡查：

一是是否健全醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)安委會或安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，落實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任。

二是是否開展領(lǐng)導班子、中層管理人員、科主任和護士長及一線員工“三管三必須”宣貫培訓活動；認真宣貫并學習《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)重大事故隱患判定清單（試行）的通知》文件要求。

三是是否健全完善并落實醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重大隱患自查自改常態(tài)化機制。

四是是否深入推進衛(wèi)生健康系統(tǒng)雙重預(yù)防機制建設(shè)。建立安全風險辨識評估制度；二級以上醫(yī)療機構(gòu)要在重點風險區(qū)域醒目位置分別設(shè)置安全風險公告欄；按照國家有關(guān)規(guī)定落實“人防、物防、技防、智防”建設(shè)要求，二級以上醫(yī)療機構(gòu)要建立安全風險分級管控與隱患排查治理一體化的信息平臺，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”信息化作用。

四、組織實施

本輪巡查分為“動員準備、全面自查、實地巡查、監(jiān)督整改”四個階段，自2024年4月啟動，于2026年10月底前完成。三級綜合醫(yī)院巡查時間原則上不少于7天，三級?？漆t(yī)院、婦幼保健院和二級醫(yī)院原則上不少于5天。

（一）動員準備階段（2024年4-6月）。2024年5月15日前各市（地）衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)本實施方案制定地市級巡查方案，并報省衛(wèi)生健康委備案。2024年5月30日前各級衛(wèi)生健康行政部門負責組建和管理同級巡查專家?guī)欤瑢＜規(guī)鞂＜矣尚姓块T、行業(yè)領(lǐng)域等推產(chǎn)生，應(yīng)當涵蓋黨務(wù)管理、紀檢監(jiān)察、組織人事、衛(wèi)生法學、醫(yī)療管理、行風建設(shè)、臨床醫(yī)學、中醫(yī)藥、醫(yī)保物價、財務(wù)審計、資產(chǎn)和采購管理、預(yù)算及績效管理等12個領(lǐng)域人員。省衛(wèi)生健康委成立黑龍江省大型醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導小組（見附件1），組織制定本輪巡查工作實施方案，初步明確省級負責巡查醫(yī)院的時間安排（見附件2）。接受巡查的醫(yī)院要結(jié)合工作實際，制定本單位自查方案，做好巡查相關(guān)工作準備。

（二）全面自查階段（2024年7-8月）。按照預(yù)防為主、防患未然、早查早改的原則，各相關(guān)醫(yī)院認真學習領(lǐng)會本次巡查重點和任務(wù)要求，對照衛(wèi)生健康行政主管部門印發(fā)的巡查工作實施方案要求開展全面自查，梳理政策措施落實情況，查找工作中存在的主要不足和突出問題，有針對性地提出整改措施，并推動措施落地見效。接受省級巡查的醫(yī)院對照本實施方案，認真開展自查，并于2024年8月30日前將自查報告（紙質(zhì)蓋章版及電子版）報省衛(wèi)生健康委應(yīng)急辦。為減輕基層負擔，本輪巡查不提供自查表格模板。

（三）實地巡查階段（2024年9月-2026年4月）。省、市兩級衛(wèi)生健康行政部門通過建立有關(guān)部門負責人、專家?guī)鞂＜覅⑴c的巡查組，在醫(yī)院全面自查的基礎(chǔ)上開展現(xiàn)場巡查。采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調(diào)查訪談、實地查看、民主測評、個案追蹤、系統(tǒng)追蹤等方式對相關(guān)醫(yī)院進行全面、深入、細致的檢查和評價，從孤立的、偶然的問題中尋找醫(yī)院系統(tǒng)的、必然的問題。巡查工作結(jié)束后，視情況組織被巡查醫(yī)院有關(guān)人員召開巡查反饋會，通報巡查情況。各市（地）衛(wèi)生健康行政部門在每年12月30日前將上一年度醫(yī)院巡查工作總結(jié)及當年工作計劃報送至省衛(wèi)生健康委應(yīng)急辦。

（四）監(jiān)督整改階段（2026年5月-10月）。各巡查工作組負責撰寫巡查報告，針對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題和情況提出整改建議和意見。接受巡查醫(yī)院要按照反饋意見積極整改，在接到反饋意見后15日內(nèi)向主管部門報送整改方案，30日內(nèi)報送整改報告，同時建立整改臺賬，明確整改責任人、整改措施、整改時限，一般問題要于15日整改完畢，限期整改的問題要于30日內(nèi)整改完畢，長期整改的問題要每季度上報整改情況。省、市兩級衛(wèi)生健康行政部門按照“誰主管誰負責、誰巡查誰監(jiān)督”原則，監(jiān)督被巡查醫(yī)院認真落實整改，整改情況應(yīng)當以適當方式公示，接受醫(yī)院職工和人民群眾監(jiān)督；并根據(jù)工作需要，對被巡查醫(yī)院組織巡查“回頭看”，對問題整改實施跟蹤問效；可根據(jù)風險評估、舉報投訴線索等情況，組織開展專項檢查和飛行檢查。建立完善醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導小組督辦交辦制度，對巡查問題整改不到位、成效、整改緩慢的醫(yī)療機構(gòu)，約談醫(yī)院主要負責人，并納入巡查醫(yī)院“回頭看”；同時在平安醫(yī)院建設(shè)考評和醫(yī)院等級評審上建議結(jié)果運用。

五、巡查要求

（一）提高政治站位，加強組織領(lǐng)導。各地、各醫(yī)療機構(gòu)要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，切實提高政治站位，充分認識醫(yī)院巡查工作是推動公立醫(yī)院黨的建設(shè)的重要途徑，是新形勢下建立完善醫(yī)院評價體系、強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能的積極探索，是維護公立醫(yī)院公益性、促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。各市（地）衛(wèi)生健康行政部門和各相關(guān)醫(yī)院要按照從嚴從實的要求，把巡查工作與落實深化醫(yī)改重點任務(wù)相結(jié)合，與醫(yī)院法治建設(shè)和懲防體系建設(shè)相結(jié)合，研究制訂具體工作方案，有力、有序、有效推進。

（二）聚焦工作短板，強化問題整改。各地、各醫(yī)院要從維護人民群眾健康權(quán)益出發(fā)，明確目標、落實責任，通過巡查工作促進醫(yī)院建章立制，促進醫(yī)院持續(xù)提升管理水平和服務(wù)水平。要堅持問題導向，聚焦人民群眾不滿意的問題，聚焦行業(yè)作風問題多發(fā)領(lǐng)域，聚焦行風問題反彈領(lǐng)域，聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”，著力推動問題整改。各相關(guān)醫(yī)院要認真總結(jié)分析醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，研究提出改進措施并結(jié)合實際整改，要制定整改方案、建立整改臺賬、實行銷號管理。要建立健全發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、舉一反三的工作機制，堅持邊查邊改、立行立改，堅持“當下改”和“長久立”相結(jié)合。要加強醫(yī)院巡查制度建設(shè)，規(guī)范巡查工作程序，建立長效常態(tài)機制。

（三）嚴肅巡查紀律，營造良好氛圍。要加強對巡查專家?guī)鞂＜业腻噙x、審核、培訓、監(jiān)督、考核，加強巡查組隊伍建設(shè)，在巡查工作中嚴格遵守中央八項規(guī)定及其實施細則精神，嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。巡查組不干預(yù)醫(yī)院日常工作，不處理具體事務(wù)，不承辦具體案件。巡查工作嚴禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。被巡查醫(yī)院要積極配合，并將巡查時間安排、巡查紀律和巡查組成員名單予以公告，接受監(jiān)督。要加強輿情監(jiān)測研判，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，堅決處置抹黑言論和惡意炒作，營造客觀理性的輿論環(huán)境。

《黑龍江省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（2024-2026年度）》政策解讀

一、起草背景

為深入貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記在二十屆中央紀委二次全會上的重要講話精神，按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查工作方案（2023-2026年度）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)急函〔2023〕453號）要求，進一步加強衛(wèi)生行業(yè)作風建設(shè)，切實持續(xù)做好大型醫(yī)院巡查工作，推動醫(yī)院黨風廉政建設(shè)、加強廉潔風險防控，根據(jù)《醫(yī)院巡查工作管理辦法（試行）》等部門規(guī)章，以及醫(yī)院黨的建設(shè)、行風建設(shè)、運行管理等相關(guān)文件精神，制定了《黑龍江省大型醫(yī)院巡查工作實施方案（2024-2026年度））（以下簡稱《工作方案》）。

二、主要內(nèi)容

《工作方案》分為巡查范圍、工作分工、巡查重點、組織實施、巡查要求等五部分。

（一）巡查范圍。原則上為全省二級以上公立醫(yī)院（含參照二級、三級管理醫(yī)院），社會辦醫(yī)院按照管理原則參照執(zhí)行。

（二）工作分工。按照“屬地管理、統(tǒng)一組織、分級負責”原則，開展醫(yī)院巡查工作。

（三）巡查重點。重點聚焦公立醫(yī)院黨建、行業(yè)作風建設(shè)、運行管理，分為三部分、17大類、89條。一是公立醫(yī)院黨建方面。主要對黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導、干部人才隊伍建設(shè)、基層黨組織建設(shè)、醫(yī)院文化建設(shè)和責任落實情況等巡查。二是行業(yè)作風建設(shè)方面。主要對行風組織建設(shè)、行風教育培訓、行風機制建設(shè)、行風熱點問題、公益性保障及應(yīng)急處突能力等巡查。三是運行管理方面。主要對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)療運行制度管理、財務(wù)運行管理、法治建設(shè)運行管理、經(jīng)濟運行風險管理及安全生產(chǎn)運行管理情況等巡查。

（四）組織實施。按照“全面自查、實地巡查、監(jiān)督整改”原則，有計劃、分步驟地開展醫(yī)院巡查工作。同時，對巡查時間、方式等內(nèi)容進行了原則要求。

（五）巡查要求。從提高政治站位、加強組織領(lǐng)導，聚焦工作短板、強化問題整改，嚴肅巡查紀律、營造良好氛圍等方面進行了原則要求。各市（地）應(yīng)當結(jié)合本地實際研究制訂具體工作方案，有力、有序、有效推進巡查工作。

三、工作要求

各級衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管作用，做好督促指導，加強醫(yī)院巡查制度建設(shè)，規(guī)范巡查工作程序，高質(zhì)量開展醫(yī)院巡查工作，穩(wěn)妥促進行業(yè)發(fā)展。被巡查醫(yī)院要認真理解并落實好《工作方案》要求，堅持“以問題為導向”，切實開展自查自糾，建立整改臺賬，著力推動問題整改，加強公立醫(yī)院黨建、強化行業(yè)作風建設(shè)、規(guī)范醫(yī)院運營管理，通過巡查工作促進醫(yī)院建章立制，持續(xù)提升管理水平和服務(wù)水平，進一步推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。