DRG/DIP付費2.0版，國家醫(yī)保局這樣解讀！

自DRG付費制度推行以來，臨床實踐中確實出現(xiàn)了一些爭議聲音。在直播中，醫(yī)保局針對醫(yī)院管理層的關切再次進行了回應。在解讀會上，廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東明確指出，這些爭議實際上是對政策的誤解。

首先，DRG/DIP付費制度是在總額預算的基礎上，根據(jù)醫(yī)療資源消耗來確定權重和分值。病情越復雜，相應的權重和分值也就越高。例如，在治療主動脈夾層時，不同的治療方法，如保守治療、擴張修復術、部分切除或人工血管置換術，其支付標準各不相同。

其次，特例單議機制為醫(yī)療機構提供了保障，使其在收治患者時無需擔心經(jīng)濟負擔。袁院長提到，2.0版本的政策將特病單議的DRG比例從1%提升至5%，這對醫(yī)院而言是一項利好。以主動脈夾層為例，如果患者因多種疾病在手術后花費了45萬元，而支付標準僅為29萬元，醫(yī)院顯然會面臨超支問題。在這種情況下，醫(yī)院可以申請?zhí)夭巫h，通過項目結算來彌補復雜疾病帶來的超額費用。國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟還表示，特例單議的申請通過率超過90%，有效解決了醫(yī)院在收治危重復雜病例時的后顧之憂，是一項優(yōu)的制度設計。

醫(yī)保支付方式的改革推動了醫(yī)院向精細化管理轉型。通過精確的管理，醫(yī)院能夠控制不合理的費用支出，包括檢查、用藥、耗材和治療等，從而產(chǎn)生結余資金。這些資金可以用于支持學科發(fā)展、新技術的應用，以更好地應對疑難病例。

業(yè)界有人稱實施醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)生需要一邊拿聽診器，一邊拿計算器，反映出不僅是患者可能對醫(yī)保的某些政策有所誤解，醫(yī)生端也存在這個現(xiàn)象。北京協(xié)和醫(yī)院張婷醫(yī)生表示，DRG實施是從宏觀上做的調整，促使醫(yī)療資源分配更加合理，這并非是去克扣臨床醫(yī)務人員或者醫(yī)院的錢。

同樣，北京大學人民醫(yī)院主任王茹表示，醫(yī)院的所有盈虧是不跟臨床直接掛鉤的，醫(yī)療機構的主責是治病救人，是提高醫(yī)療質量。作為醫(yī)院管理者，若某個病組是虧損的，重點在于分析病例、和臨床去溝通，來確定病人的檢查是不是該做，這個手術是不是合適等，規(guī)范臨床路徑讓這種虧損越來越少。

DIP國家病種庫2.0版囊括了9520個核心病種組，其優(yōu)勢在于更加貼近臨床實踐。然而，由于病種分組較為細致，不同病種之間的界限可能不夠明確，這種狀況可能誘發(fā)有意或無意的"高編高套"現(xiàn)象。

對于有意的"高編高套"，山東省醫(yī)保局副局長李元芝介紹了山東省的應對策略：首先，通過政策培訓和交流，引導醫(yī)療機構加強自律；其次，提升醫(yī)保結算清單的填報質量，強化病案編碼；再次，利用大數(shù)據(jù)技術加強醫(yī)保費用審核，將違規(guī)行為納入?yún)f(xié)議履約考核；依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對易發(fā)生高套的病種進行重點專項核查。國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇補充說，隨著醫(yī)保部門數(shù)據(jù)集中能力和數(shù)據(jù)分析能力的提升，無論是經(jīng)辦審核還是基金監(jiān)管，都將有更加規(guī)范的措施。

對于無意的"高編高套"，一些醫(yī)院反映，由于缺乏病案編碼的專業(yè)人才，醫(yī)生的臨床診斷可能會被錯誤編碼，導致數(shù)據(jù)上傳錯誤率較高。廈門大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)務處處長許中指出，從全國范圍來看，由于歷史原因，各醫(yī)院病案室建設存在較多欠賬，沒有充分重視醫(yī)院內部病案體系的專業(yè)化建設，這也是當前DIP實施的一個痛點。然而，病案數(shù)據(jù)一方面上傳至國考平臺，另一方面上傳至醫(yī)保結算平臺，與醫(yī)院的經(jīng)濟和聲譽密切相關，因此，提高編碼專業(yè)性迫在眉睫。

為了解決這一問題，首先需要補足編碼員，按照每月一千份出院病例配備一名編碼員和一名審核員，審核員好由具有臨床經(jīng)驗的人員擔任。其次，進行適當?shù)男畔⒒度?，建立專業(yè)的病案管理系統(tǒng)，條件允許的醫(yī)院可以引入人工輔助系統(tǒng)。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長黃偉青分享了針對病案管理中心任務繁重和人員不足的實踐經(jīng)驗——提倡每個學科設立一名兼職編碼員，讓臨床醫(yī)生和醫(yī)護人員都了解編碼原則和分組規(guī)則。