醫(yī)生的醫(yī)保駕照來了，扣滿 12 分一年不能用醫(yī)保
文章來源：智慧醫(yī)療網發(fā)布日期：2025-03-05瀏覽次數(shù)：8 醫(yī)生的「醫(yī)保駕照」真的來了！
自2024年9月27日國家醫(yī)保局召開《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》新聞發(fā)布會，要求對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”后。湖南省醫(yī)保局也印發(fā)《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》。宣布從從2025年3月1日起，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”，有效期 2 年。。如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以不同的記分。其中，一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1至6個月，暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）；一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。嚴重的欺詐騙保等行為記10至12分實施細則明確，在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”。相關人員主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和相關人員（包括藥師）。按照新規(guī)定點醫(yī)藥機構在收到相關人員支付資格被暫停、終止通知書后的第一個工作日內，應將相關人員支付資格被暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確?；颊呒捌浼覍僭趻焯?、就醫(yī)或購藥前充分知曉。對堅持要求被暫停、終止醫(yī)保支付資格醫(yī)師看病的患者，需書面告知患者及其家屬，該人員提供的醫(yī)藥服務只能自費，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N（急診、搶救等特殊情形除外）。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構應及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費用結算不受影響。“駕照式”動態(tài)記分管理主要規(guī)定“駕照式”動態(tài)記分管理有以下9條主要規(guī)定：1.記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零；2.在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值；3.同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按高分值記分，不分別記分；4.多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算；5.記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點；6.在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1至3分，相對較重的記4至6分，更嚴重的記7至9分，嚴重的欺詐騙保等行為記10至12分；7.一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1至6個月，暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案；8.一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構、跨區(qū)域聯(lián)動。醫(yī)生的哪些行為會扣分呢？國家征求意見稿提到，相關人員應承諾法律法規(guī)和服務協(xié)議使用醫(yī)?；?，如不參與欺詐騙保，依據(jù)規(guī)范行醫(yī)，不實施過度診療等是基本的準則。在湖南省的實施細則中，按照不同的違規(guī)情形，給予不同的扣分標準，同時，湖南省還規(guī)定了具體的違規(guī)情形（見文末表格）：一、記1—3分的違規(guī)情形定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議，受到醫(yī)保經辦機構協(xié)議處理（如支付違約金），相關責任人員負有責任的。公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產品，被醫(yī)保部門通報的。定點醫(yī)藥機構或科室違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，但受到免予行政處罰，相關責任人員負有責任的。其他應記1—3分的情形。二、記4—6分的違規(guī)情形定點醫(yī)藥機構或科室違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關責任人員負有責任的。定點醫(yī)藥機構的法定代表人、主要負責人或實際控制人被醫(yī)保經辦機構約談后，相關責任人員拒不改正的。其他應記4—6分的情形。三、記7—9分的違規(guī)情形為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的。對醫(yī)保部門組織的自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改的。其他應記7—9分的情形。四、記10—12分的違規(guī)情形定點醫(yī)藥機構或科室違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，相關責任人員負有責任的。相關人員被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的。定點醫(yī)藥機構或科室違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條作出責令改正，相關責任人員拒不改正的。其他應記10—12分的情形。 
