民營醫(yī)院的警鐘已經(jīng)敲響:“醫(yī)保要合規(guī)”

大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被留存。

國家醫(yī)保局微信公眾號今日發(fā)文《山西省嚴厲打擊五家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題》，對山西省忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應縣東城醫(yī)院、濟民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院公開點名報道，認為這5家醫(yī)院存在涉嫌欺詐騙保問題。

這5家醫(yī)院都是民營醫(yī)院。

這5家醫(yī)院是國家醫(yī)保局會同山西省醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)模型，對山西省部分城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索指向而進行的專項檢查。

這5家醫(yī)院都在存在涉嫌欺詐騙保問題。

這5家醫(yī)院都已經(jīng)被醫(yī)保部門作出行政處罰，追繳醫(yī)保基金，中止醫(yī)保服務協(xié)議，并對涉嫌騙保的問題啟動行政處罰程序。

這5家醫(yī)院都已經(jīng)被國家醫(yī)保局指導地方醫(yī)保部門將問題線索移交公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。

這5家醫(yī)院已經(jīng)被公安機關(guān)全部開展立案偵查，并依法對5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強制措施，部分人員現(xiàn)已被提請批準逮捕。

這5家醫(yī)院已經(jīng)被衛(wèi)生健康部門分別處以吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。

不知道大家還記得嗎？2024年6月23國家醫(yī)保局官網(wǎng)曝光了河南鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

不同的地方，不同的醫(yī)院，相同的配方，相同的味道。

國家醫(yī)保局對被檢城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索進行專項檢查。

醫(yī)保局已追回兩家醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)保基金，解除醫(yī)保服務協(xié)議，并啟動行政處罰程序，同時將相關(guān)問題線索移交衛(wèi)生健康等部門處理。

衛(wèi)生健康部門已暫停涉案醫(yī)師行醫(yī)資質(zhì)，對違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師給予警告、沒收違法所得、處行政罰款的處理處罰，對醫(yī)院處以行政罰款。

公安機關(guān)對兩家醫(yī)院已立案調(diào)查。

市場監(jiān)管部門查實商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經(jīng)營資質(zhì)的個人手中購買藥品等違法行為，已經(jīng)沒收違法所得，并處2倍行政罰款。

這七家醫(yī)院存在的共同問題，其實都差不多。

主要為涉嫌存在虛構(gòu)診療服務、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療、掛床住院、低標準入院、重復收費、進銷存不符等問題。

比較典型型的有以下六種表現(xiàn)。

一是涉嫌偽造醫(yī)學文書。無資質(zhì)工作人員冒用有資質(zhì)工作人員的名義出具影像學檢查報告或者對病歷書寫進行偽造簽字。

二是無資質(zhì)人員提供服務。無檢驗資質(zhì)的人員提供檢驗服務并出具報告，無執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學服務，無醫(yī)師資質(zhì)的人員提供醫(yī)療服務。

三是涉嫌虛假住院、掛床住院、本院職工多次住院。存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治療項目、收費明細完全相同的情況，有的每日體溫記錄均完全相同等問題。

四是涉嫌串換項目。將非醫(yī)保報銷項目串換成醫(yī)保報銷項目，將低收費項目串換成高收費項目等等。

五是涉嫌虛構(gòu)服務項目。醫(yī)院無相關(guān)設(shè)備，卻有收費記錄?；蛟O(shè)備使用記錄與記費記錄不一致，收費記錄明顯多于設(shè)備使用記錄等等。

六是提供餐補、"車接車送"等誘導住院。

請所有民營醫(yī)院的看看，并且捫心自問，如果按照這個標準檢查：

有多少家醫(yī)院能經(jīng)得起檢查？

有多少家醫(yī)院醫(yī)務人員的配比是可以完全做到依法依規(guī)的執(zhí)業(yè)?

有多少家醫(yī)院的財務、耗材管理做到進銷存完全相符？

有多少家醫(yī)院的信息化能支撐做到事前事中的醫(yī)保用藥提醒、治療醫(yī)囑提醒、操作計費的提醒？

有多少家醫(yī)院的醫(yī)保辦工作人員能真正的完全理解、掌握、運用、監(jiān)督、管理醫(yī)保政策，讓醫(yī)務人員不犯、少犯這些錯誤？

屬地的醫(yī)保行政管理部門日常的監(jiān)管又在哪里？為啥非要等國家醫(yī)保局的檢查才能發(fā)現(xiàn)這些問題，讓暴露出的問題觸目驚心，那屬地的醫(yī)保行政管理部門是否應承擔監(jiān)管不力的責任？

民營醫(yī)院的管理者們，要深刻認識到這句話："大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被留存。"并要深刻領(lǐng)會醫(yī)保部門對欺詐騙保"零容忍"的鮮明態(tài)度和從嚴打擊的堅定決心。

因為國家醫(yī)保局的態(tài)度表明：各醫(yī)療機構(gòu)都要引以為戒，切莫伸手！法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫(yī)?；鸨O(jiān)管"利劍"高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！

各民營醫(yī)院，真正回歸醫(yī)療本質(zhì)，真正重視醫(yī)保管理，真正讓懂醫(yī)療、懂醫(yī)保、懂管理的專業(yè)人才當院長的時代已經(jīng)來臨了。以運營為主的醫(yī)院經(jīng)營模式已經(jīng)不適應醫(yī)院的發(fā)展了。

畢竟，目前的醫(yī)保專項檢查，不僅是追繳醫(yī)?；?，中止醫(yī)保服務協(xié)議，行政處罰那么簡單了，還要被吊銷醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)許可證，被公安機關(guān)立案調(diào)查，甚至被以醫(yī)保騙保相關(guān)罪名刑事立案。