不同血漿代用品用于心臟直視手術(shù)治療的臨床研究

【摘要】  目的 對比大劑量6％羥乙基淀粉130／0.4注射液和4%琥珀酰明膠注射液用于心臟直視手術(shù)圍術(shù)期容量治療的臨床效果。方法 40例擇期行心臟瓣膜置換手術(shù)患者，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)病情和體格情況分級（ASA）Ⅱ-III級，年齡32～65歲，隨機(jī)分為兩組，從麻醉誘導(dǎo)后至術(shù)后第二天，分別采用4%琥珀酰明膠注射液（G組）和6％羥乙基淀粉130/0.4注射液（V組）進(jìn)行體外循環(huán)預(yù)充、術(shù)中和術(shù)后血容量補(bǔ)充。觀察患者臨床恢復(fù)狀況、圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血漿膠體滲透壓的變化情況、各種液體的出入量、出血量和血制品使用情況。結(jié)果G組患者手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后天血漿代用品用量較多（P<0.05），兩組間其余各項(xiàng)指標(biāo)無顯著性差異。結(jié)論 大劑量6％羥乙基淀粉130／0.4注射液和4%琥珀酰明膠均可安全用于心臟直視手術(shù)圍術(shù)期容量治療，6％羥乙基淀粉130／0.4注射液擴(kuò)容時(shí)效較持久。

【關(guān)鍵詞】  心臟手術(shù)；血漿代用品；羥乙基淀粉；明膠；體外循環(huán)

　　Volume Expansion With Different Colloids in Patients Undergoing Cardiac Surgery

　　YU Kun,LONG Cun,HU Jin-xiao,YUAN Yuan,HEI Fei-long

　　(Department of Cardiopulmonary Bypass,Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital,CAMS & PUMC, Beijing 100037, China)

　　Abstract: ob[x]jectIVE   To compare the clinical effect of using flushing does 4% succinylated gelatin and 6％ hydroxyethyl starch 130／0.4 for  perioperative plasma volume substitution therapy  in heart surgery.  METHODS  40 ASA Ⅱ-Ⅲ  patients (from 32 to 65 years) scheduled for valves replacement surgery were divided into 2 equal groups, randomly accepted  hydroxyethyl starch (group V)and succinylated gelatin (group G)  as the artificial colloid for acute hemodilution, priming of the heart-lung machine, and for intra-and postoperative plasma volume substitution from induction of anesthesia until post operation day 2. Efficacy was evaluated by comparing the hemodynamic parameters, amount of colloid infused, colloid osmotic pressure (COP), blood loss and allogeneic blood products using condition of two groups.  RESULTS  There were no significant differences in hemodynamic parameters，blood loss and COP between two groups．The amount of colloid infused after operation using in group G was much more (P<0.05). CONCLUSION  Both 4% succinylated gelatin and 6％ hydroxyethyl starch 130／0.4 are effective perioperative plasma volume expander in heart surgery. We found less amount of 6％ hydroxyethyl starch 130／0.4 infused to achieve similar hemodynamic parameters and COP.

　　Key words：  Cardiac surgery;Volume replacement;Hydroxyethyl starch;Gelatin;Extracorporeal circulation

　　本研究通過對比6％的羥乙基淀粉130/0.4注射液和4%的琥珀酰明膠注射液用于心臟直視手術(shù)體外循環(huán)（extracorporeal circulation,ECC）預(yù)充以圍術(shù)期血容量補(bǔ)充的臨床療效，為人工膠體液在心臟直視手術(shù)中大劑量應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

　　1  資料與方法

　　1.1  病例選擇  40例擇期行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)病情和體格情況分級（ASA）Ⅱ～Ⅲ級，隨機(jī)分為2組，每組20例，ECC預(yù)充和圍術(shù)期血容量補(bǔ)充分別采用6%羥乙基淀粉130/0.4注射液（德國費(fèi)森尤斯卡比有限公司中國制造，V組）和4%琥珀酰明膠注射液（德國貝朗醫(yī)療有限公司中國制造，G組）。兩組具體資料見表1。

　　1.2  麻醉及ECC方法  麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg／kg、芬太尼10～30 μg/kg、維庫溴銨150～200 μg/kg。麻醉維持間斷靜注芬太尼、維庫溴銨，同時(shí)泵入異丙酚。橈動(dòng)脈穿刺置管測壓，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置漂浮導(dǎo)管(CCO/SvO2型)。ECC均使用滾壓泵和膜式氧合器，采用中度血液稀釋、淺低溫全流量非搏動(dòng)灌注方式。

　　1.3  給藥方法  術(shù)中術(shù)后根據(jù)患者中心靜脈壓（CVP）狀況和血漿膠體滲透壓（COP），補(bǔ)充血漿代用品。ECC預(yù)充血漿代用品1000 ml，乳酸林格注射液800 ml，肝素2000 IU，抑肽酶200萬單位。轉(zhuǎn)中容量不足或需加強(qiáng)血液稀釋適量補(bǔ)充血漿代用品。術(shù)中術(shù)后COP<16 mmHg，補(bǔ)充20%人血白蛋白；自主循環(huán)下CVP<7.35 mmHg，補(bǔ)充血漿代用品或20%人血白蛋白。術(shù)中血紅蛋白（Hb）<80 g/L或術(shù)后Hb<90 g/L，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。

　　1.4  監(jiān)測指標(biāo)和標(biāo)本采集  ①患者臨床恢復(fù)情況；②麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)結(jié)束時(shí)、轉(zhuǎn)入ICU  2 h、6 h和20h采用連續(xù)心排血量監(jiān)測儀(CCO-Baxter Vigilance)監(jiān)測心排血量；生理監(jiān)測儀(HP)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；③分別于麻醉誘導(dǎo)后、ECC 30 min、手術(shù)結(jié)束、轉(zhuǎn)入ICU 2 h、6 h和20 h由中心靜脈取血測血漿COP；④記錄圍術(shù)期各種液體出入量、失血量及血制品用量。

　　1.5  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  利用SPSS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s )表示，組間比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

　　2  結(jié)果

　　2.1  一般情況  兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、ECC時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間無顯著性差異，除G組1例患者術(shù)后第3天在病房心臟驟停后猝死外，其余患者均恢復(fù)出院，無并發(fā)癥出現(xiàn)。見表1。

　　2.2  血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)  和基礎(chǔ)值比較，所有患者術(shù)后均表現(xiàn)高排低阻的高循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；組間比較，圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)無顯著性差異，見表2。

　　2.3  圍術(shù)期液體出入量和血制品使用情況  圍術(shù)期G組20例患者中12例使用人血白蛋白，3例使用新鮮冰凍血漿，5例使用懸浮紅細(xì)胞；V組20例患者中7例使用人血白蛋白，2例使用新鮮冰凍血漿，6例使用懸浮紅細(xì)胞，各種血制品使用率兩組間無顯著性差異（P>0.05），G組患者手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后天血漿代用品用量較多（P<0.05）。兩組患者術(shù)中和術(shù)后液體出入量和失血量見表3。

　　2.4  圍術(shù)期膠體滲透壓  兩組ECC中COP均較誘導(dǎo)后下降，至術(shù)后6 h恢復(fù)。組間比較，圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)無顯著性差異，見表4。

　　表1  患者一般情況（略）

　　表2  圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧代謝指標(biāo)（略）

　　表3  圍術(shù)期液體出入量（略）

　　注：*組間比較P<0.05

　　表4  圍術(shù)期膠體滲透壓（略）
　　
　　3  討論
   
　　急性血液稀釋可降低血液有形成分的濃度與血液粘滯度，可相對減少術(shù)中出血［1］，其臨床應(yīng)用已越來越廣。ECC下的心臟直視手術(shù)普遍采用血液稀釋，減少紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞和術(shù)中血液丟失，減輕了血液細(xì)胞和凝血因子的激活和消耗，減少溶血、凝血系統(tǒng)激活所引起的血栓及栓塞；減輕了術(shù)中的炎性反應(yīng)、再灌注損傷及凝血功能紊亂，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少血制品的應(yīng)用。在低溫低流量時(shí)，血液稀釋還可使外周血管阻力下降，血流速度增加，血流分布趨于均衡，便于組織對氧的攝取和利用，有利于微循環(huán)灌注。在本研究中，所有患者均表現(xiàn)ECC后高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，除血液稀釋因素外，主要與術(shù)中炎性反應(yīng)導(dǎo)致一氧化氮（NO）增多有關(guān)，內(nèi)源性NO增多引起體循環(huán)阻力下降，心排血量增多［2］。但是過度的血液稀釋會(huì)使血漿蛋白濃度降低，從而引起COP明顯下降，造成血管內(nèi)液體向組織和細(xì)胞間隙內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起組織間隙水腫，可能影響術(shù)后臟器功能恢復(fù)［3］。
   
　　在體內(nèi)血容量的維持與COP有關(guān)，血漿和組織間液的COP和靜水壓調(diào)節(jié)著血管內(nèi)和組織間的體液流向。血漿代用品利用人工膠體維持COP，促使組織液吸收入血管內(nèi)，使血漿量增加，保持有效血容量，對維持血管內(nèi)容量和防止水腫有良好的臨床療效［4］。與晶體相比，膠體溶液可以更有效地改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，并防止組織灌注不足，目前膠體溶液已廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期的容量補(bǔ)充。臨床常用的天然膠體有血漿、人血漿蛋白和人血白蛋白；人工血漿代用品有羥乙基淀粉、右旋糖酐和明膠類代血漿等。與天然膠體比，人工制品能有效擴(kuò)容且無傳染疾病的危險(xiǎn)，溶液穩(wěn)定，應(yīng)用方便，價(jià)廉。所有血漿代用品均可影響COP，本組患者ECC中COP有所下降，之后逐漸升高，術(shù)后6 h已恢復(fù)達(dá)到基礎(chǔ)值，患者無體循環(huán)和肺循環(huán)水腫的臨床表現(xiàn)，尿量適中，說明圍術(shù)期膠體用量適宜，COP維持良好。
   
　　膠體溶液的擴(kuò)容作用是由其理化性質(zhì)決定的，膠體粒子的含量（濃度）越高產(chǎn)生的膠滲壓越高，擴(kuò)容作用越強(qiáng)。膠體粒子平均分子量大的離開循環(huán)系統(tǒng)較慢，作用持久；膠體粒子分子量的離散度越小擴(kuò)容作用越強(qiáng)。琥珀酰明膠是肽類物質(zhì)，平均分子量22 500，輸入體內(nèi)后小分子從腎小球?yàn)V過，大分子滯留在血管中發(fā)揮擴(kuò)容作用，因其代謝和排出較快，且分子量較小，無體內(nèi)蓄積作用，可控性較好，且對肝腎功能和凝血功能影響不大，可大劑量使用［5-6］，本研究中24 h大劑量達(dá)超過80 ml/kg，患者恢復(fù)良好。
   
　　羥乙基淀粉 130/0.4是目前臨床應(yīng)用的分子量分布范圍窄的一種中分子淀粉，平均分子量為130 000。與琥珀酰明膠相比，分子量大，半衰期長，能較長時(shí)間的擴(kuò)容。加之較低的羥乙基化取代級，使該淀粉溶液的體內(nèi)分子量較低。國內(nèi)外研究表明，羥乙基淀粉 130/0.4具有良好的擴(kuò)容效果，對凝血功能和腎功能的影響較小，可安全用于臨床［7-8］。但國內(nèi)對其在心臟手術(shù)中大劑量使用尚缺乏相關(guān)研究，本組患者24 h大劑量達(dá)58 ml/kg。
   
　　本研究中24 h血漿代用品平均用量接近50 ml/kg，兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、COP變化趨勢一致，組間比較無顯著性差異，兩組圍術(shù)期失血量和血液制品用量也無顯著性差異。說明大劑量羥乙基淀粉與明膠均安全適用于心臟直視手術(shù)圍術(shù)期容量治療，能維持適宜的COP，減少外周組織水腫，提高臟器功能，改善血流動(dòng)力學(xué)，對凝血功能影響不大，機(jī)體對其耐受性很好。G組術(shù)后膠體用量較多，說明在維持相同的血流動(dòng)力學(xué)、COP和血容量的情況下，明膠有效擴(kuò)容時(shí)效較弱。

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作者：于坤，龍村，胡金曉，袁媛，黑飛龍

作者單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科，北京 100037