鼻中隔矯正術(shù)后血腫形成的原因及防治體會

【關(guān)鍵詞】  鼻中隔矯正術(shù)；鼻中隔血腫；并發(fā)癥

　　 鼻中隔黏膜下切除矯正術(shù)是鼻科較常見的手術(shù)，術(shù)后并發(fā)鼻中隔血腫是其發(fā)并癥之一，鼻中隔血腫是指鼻中隔一側(cè)或兩側(cè)軟骨膜下或骨膜下積血，如果處理不當，將直接影響手術(shù)效果，甚至出現(xiàn)膿腫、穿孔、鞍鼻等并發(fā)癥[1]。2001年6月—2006年12月，我科行鼻中隔黏膜下切除矯正術(shù)560例，其中發(fā)生鼻中隔血腫17例。現(xiàn)將發(fā)生原因及治療體會報告如下。

　　1  材料和方法

　　1．1  一般資料

　　本組560例中，男330例，女230例，年齡16~63歲，平均32．7歲。鼻中隔或偏向一側(cè)或“C”形偏曲或“S”形偏曲，同時伴有下鼻甲肥大；45例伴過敏性鼻炎，110例伴慢性鼻竇炎，50例伴鼻息肉，9例伴上頜竇囊腫；術(shù)前凝血機能、血小板計數(shù)檢查均正常。

　　1．2  治療方法

　　除45例選擇氣管插管全麻外，其余均選擇局麻或基礎(chǔ)+局麻下常規(guī)行鼻中隔偏曲黏膜下矯正術(shù)，有慢性鼻竇炎、鼻息肉者同期先行息肉摘除、篩竇開放、上頜竇口擴大術(shù)[2]。若鼻中隔偏曲影響上述手術(shù)操作，則先行鼻中隔矯正術(shù)，使兩側(cè)中隔黏膜貼附，暫不縫合切口。合并中、下鼻甲肥大者，給予部分切除，鉤突肥大者，給予切除，待其他鼻內(nèi)、鼻竇手術(shù)操作完成，鼻腔結(jié)構(gòu)矯正正常后，再次擴開鼻中隔術(shù)腔，檢查有無活動性出血、止血、清理碎骨片及凝血塊后縫合切口，手術(shù)完成后采用美國Merocel高吸水性膨脹海綿及明膠海綿行術(shù)后鼻腔填塞[3]，根據(jù)鼻腔大小剪取合適長度干性狀態(tài)下的膨脹海綿，表面涂以紅霉素眼膏，并在鼻腔填塞后，于膨脹海綿內(nèi)注入慶大霉素、地塞米松注射液各1支，加少許生理鹽水注入海綿，放入中鼻道、下鼻道及總鼻道膨脹海綿立即膨脹貼附鼻中隔，個別病人術(shù)中出血較多，加用少量的凡士林油紗條填塞。術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素7~10 d。24~48 h 后取出鼻腔填塞物，每日鼻腔換藥。合并過敏性鼻炎者手術(shù)前后均給予抗過敏治療。

　　2  結(jié)果

    本組17例(3．03%)術(shù)后并發(fā)血腫，男11例，女6例，其中5例取出填塞物當即發(fā)現(xiàn)鼻中隔高位膨隆，7例取出填塞物當即發(fā)現(xiàn)鼻中隔低位膨隆，5例取出膨脹海綿填塞物數(shù)分鐘后，因打噴嚏而形成血腫，鼻中隔立即呈燒瓶樣改變。2例出血少者自行吸收，3例小血腫經(jīng)穿刺抽取積血后雙側(cè)鼻腔壓迫治療，余12例經(jīng)原切口處進入吸引出積血及血凝塊、刮匙清理殘留的碎骨片，不再縫合切口，遂用碘仿紗條均勻填塞壓迫雙側(cè)鼻腔，壓迫4~5 d 后抽出碘仿紗條，除1例形成鼻中隔膿腫外，余16例鼻中隔未再有血腫形成，切口對合愈合可，均治愈出院。

　　3  討論

    鼻中隔黏膜下切除矯正術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔血腫的原因：(1)術(shù)中止血不當，尤其是鑿除上頜骨嵴突時損傷腭大動脈分支，止血措施不力，填塞不緊，術(shù)后24~48 h 抽出Merocel高吸水性膨脹海綿時，因血管收縮不良，傷口再次出血而致血腫。(2)術(shù)中清理術(shù)腔不，有殘余碎骨片及凝血塊，術(shù)后抽取Merocel高吸水性膨脹海綿后容易出血。(3)抽取Merocel高吸水性膨脹海綿過快，鼻腔壓力突然下降，致使已封閉的血管(尤其是底部骨嵴處)重新出血。(4)5例過敏性鼻炎患者，術(shù)后反應(yīng)性刺激致打噴嚏，導致已封閉的血管再次破裂出血。(5)1例因剝破中隔兩側(cè)黏膜，撕裂的黏膜出血多，鼻腔填塞壓迫不當，致中隔高位局部血腫。
  
    本組16例血腫病人，鼻中隔黏膜均保護完好，無破損，而有些病例在術(shù)中不慎剝破一側(cè)黏膜，卻未出現(xiàn)鼻中隔血腫，這可能與術(shù)后鼻中隔內(nèi)少許出血，可從破裂的黏膜處滲出有關(guān)，因此反而不會形成鼻中隔血腫，所以我們均采用“L”形切口，將切口盡量延長至下鼻道底，有效地預防了血腫的發(fā)生。
  
    根據(jù)本組病例的治療體會，我們認為，為有效地預防鼻中隔血腫，應(yīng)做到以下幾點：(1)術(shù)中操作要細心，止血要，鑿除底部骨嵴遇有不易壓迫止血時，應(yīng)使用骨蠟封閉止血[4]。(2)關(guān)閉切口前應(yīng)仔細清除碎骨片及凝血塊，無活動性出血時，再縫合切口，在填塞鼻腔時應(yīng)隨時將吸引器伸入切口內(nèi)吸除殘留的血液，高分子膨脹海綿填塞時要均勻、松緊適中，過松起不到壓迫止血作用，過緊會壓迫中隔黏膜引起局部組織缺血壞死。特別要強調(diào)的是切不要形成下松上緊。(3)術(shù)后換藥抽出Merocel高吸水性膨脹海綿時要緩慢，Merocel高吸水性膨脹海綿抽完后應(yīng)觀察15~30 min，確認無出血時方可回病房。發(fā)現(xiàn)有滲血時要及時使用沾有丁卡因腎上腺素的棉片止血，發(fā)現(xiàn)有血腫應(yīng)及時處理，小的血腫穿刺抽吸；大的血腫，在無菌操作下行黏膜表面麻醉重新打開切口，清除積血、凝血塊及碎骨片，再用碘仿紗條填緊鼻腔4~5 d。(4)術(shù)前準備要充分，鼻中隔偏曲合并過敏性鼻炎者，尤其是過敏性鼻炎急性發(fā)作期，術(shù)前7~10 d 應(yīng)口服抗組胺藥，鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，術(shù)后繼續(xù)服。(5)鼻腔、鼻竇病變范圍若較廣泛，估計手術(shù)時間較長，宜分次手術(shù)。(6)手術(shù)應(yīng)盡量保持黏骨膜的完整性。手術(shù)切口應(yīng)選擇自鼻頂至鼻底的“L”型切口，保證術(shù)腔滲血的充分引流。如果損傷腭大動脈分支出血，可用骨蠟封閉及壓迫止血，要做到完全止血，方可填塞。要盡量使中隔矯正至中線位，如遇高位偏曲而不能完全矯正，可將鼻頂弧形偏曲處軟骨縱行剪開，雙側(cè)鼻腔填塞后而致中線位，又不失支軟骨的支撐作用。填塞前妥善止血，清理術(shù)腔。填塞時應(yīng)先填塞有切口側(cè)鼻的對側(cè)，再填塞切口側(cè)，這樣如術(shù)腔內(nèi)有滲血可借此力量擠壓從原切口處引出。填塞時動作勿粗糙，使切口處黏骨膜對合勿卷曲、折起，影響出血引流。(7)術(shù)前要對患者交待術(shù)后注意事項，如體位、飲食等。禁食過硬、粗糙及刺激性食物。因為腭大動脈是沿硬腭向前走行，經(jīng)切牙管進入鼻腔，堅硬、粗糙的食物可刺激硬腭的腭大動脈，誘發(fā)鼻中隔術(shù)區(qū)出血；刺激性食物可刺激咽喉部引起嗆咳導致已閉鎖的血管破裂出血。術(shù)后即采取半臥位頭略前傾，因為手術(shù)切口位于鼻中隔前部的皮膚與黏膜交界處，此體位有助于手術(shù)區(qū)滲液引流。術(shù)后24 h 內(nèi)密切觀察鼻腔填塞物是否松動、有無脫落，指導患者勿劇烈打噴嚏、咳嗽等，防止將填塞物噴出，影響止血效果，鼻腔換藥要輕柔[5]。

【參考文獻】
  　　[1] 黃選兆，汪吉寶．實用耳鼻咽喉科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：196-197．

　　[2] 謝允平，黃欽輝，闞鎮(zhèn)如，等．鼻中隔矯正術(shù)后血腫形成原因分析及預防[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10(5)：310-311.

　　[3] 史劍波，許 庚，文衛(wèi)平．Merocel高膨脹止血材料用于鼻腔、鼻竇術(shù)后的初步觀察[J]．臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15(11)：519-520．

　　[4] 楊柏球，應(yīng)民政，簡敦炳．經(jīng)鼻小柱切口治療鼻中隔偏曲及外鼻畸形[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2002，8(3)：163．

　　[5] 元曉茗，呂春雷， 周長波，等．鼻中隔矯正術(shù)并發(fā)鼻中隔血腫的原因分析[J]，實用醫(yī)藥雜志，2005，22(7):604-605.

作者：蔡其剛，趙永宏，米修奎，湯亞偉，余善超，李暉，肖昌武，熊擁華

作者單位：解放軍第477醫(yī)院，湖北 襄樊 441003