折疊式人工晶狀體囊袋內(nèi)植入后偏心與傾斜的臨床研究

作者：方艷文    作者單位：復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 眼科，上海 200031

【摘要】  目的 比較目前臨床上常用的四種折疊式人工晶狀體（intraocular lens，IOL）在囊袋內(nèi)植入后偏心與傾斜的差異。方法 對65例/眼單純性白內(nèi)障患者進行術(shù)后3個月的隨訪。這些患者分別植入了一體式疏水丙烯酸酯IOL（SA60AT，Alcon）、三體式疏水丙烯酸酯IOL（AR40e，AMO）、三點固定式親水丙烯酸酯IOL（XLSTABI，IOLTECH）及四點固定式親水丙烯酸酯IOL（QUATTRO SE，Corneal）。用眼前節(jié)成像系統(tǒng)Pentacam(Oculus)采集各眼的Scheimpflug圖像，用圖像分析的方法得出IOL的偏心值與傾斜度。結(jié)果 SA60AT、AR40e、XLSTABI、QUATTRO SE四組患者IOL的平均偏心值分別為（281.49±169.58）μm、（346.35±177.08）μm、（531.33±254.70）μm、（360.59±185.91）μm，其差異有顯著統(tǒng)計學意義（P=0.0100）。四組患者IOL的傾斜度的中位數(shù)分別為0.98°(0.70°~1.73°)、 1.33°(0.86°~1.83°)、1.50°(0.80°~2.68°)、1.38°(0.94°~2.37°)，其差異無統(tǒng)計學意義（P=0.3885）。四組患者的佳矯正視力和對比敏感度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 四種IOL囊袋內(nèi)植入后在傾斜度方面無差異，而在居中性方面，SA60AT優(yōu)于XLSTABI，其他各種IOL間兩兩比較均無明顯差異。

【關(guān)鍵詞】  晶體 人工 偏心 傾斜

 人工晶狀體（intraocular lens，IOL）位置異常是白內(nèi)障術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)報道其發(fā)生率為7%~40%[1]。研究表明，襻的不對稱性固定方式（囊袋-睫狀溝固定）是導致IOL位置異常的常見原因[2]。隨著連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)的出現(xiàn)與推廣，IOL完全囊袋內(nèi)植入的比率大大提高，嚴重的IOL脫位的發(fā)生已顯著減少，然而IOL的偏心與傾斜仍不可避免，即使IOL植入術(shù)后視力良好的患者也會有輕微的IOL偏心與傾斜。輕微的IOL偏心與傾斜不會引起患者的主覺不適，而較嚴重的傾斜和偏心則會導致患者術(shù)后視力下降、眩光、視物暈輪及視敏度下降等。本研究就目前臨床上常用的四種折疊式IOL在植入術(shù)后的偏心與傾斜的情況作一比較，以了解  IOL的設(shè)計與特性對其偏心與傾斜的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1  對象與方法

    1.1  對象  對本院2005年5月至10月的白內(nèi)障門診手術(shù)患者進行術(shù)后3個月的隨訪。入選標準為：50~80歲的老年性白內(nèi)障患者，植入四種IOL中的任何一種。排除標準為：其他眼部與全身疾病，如高度近視、青光眼、假性剝脫綜合征、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性及糖尿??；內(nèi)眼手術(shù)史；術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂；種種原因不能參加隨訪者。滿足入選標準參加隨訪的患者共65例/眼，詳細資料見表1，植入不同  IOL的各組患者在年齡、性別、眼別及眼軸方面差異均無統(tǒng)計學意義。

    1.2  IOL選擇  四種折疊式IOL分別為Alcon公司的一體“L”形襻疏水丙烯酸酯IOL（Acysof）、AMO公司的三體“C”形襻疏水丙烯酸酯IOL（Sensar）、    IOLTECH公司的一體三點固定親水丙烯酸酯IOL及Corneal公司的一體四點固定親水丙烯酸酯IOL（見表2）。

    1.3  手術(shù)方法  白內(nèi)障摘除及IOL植入的手術(shù)方法如前所述[3]。在表麻下，采用2.6 mm顳側(cè)透明角膜切口或3.2 mm上方鞏膜隧道切口；用撕囊鑷行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm；水分離后超聲乳化吸除晶狀體核，注吸頭吸除剩余皮質(zhì)；用IOL植入器將IOL完全植入囊袋內(nèi)，用調(diào)位勾調(diào)整IOL位置；而后將黏彈劑吸除干凈。所有手術(shù)均由熟練的白內(nèi)障醫(yī)生完成。

    1.4  對比敏感度的檢查  術(shù)后3個月，對患者進行隨訪。測定患者的視力、屈光度數(shù)、佳矯正視力。矯正患者的屈光度后，使用Takaci公司的CGT-1000對比敏感度檢測儀檢測患者的對比敏感度和眩光對比敏感度，獲得對比敏感度曲線和眩光對比敏感度曲線。曲線的橫坐標為空間頻率，以視角表示，6.3°~4.0°視角為空間頻率的低頻段，2.5°~1.6°視角為中頻段，1.0°~0.7°視角為高頻段。曲線的縱坐標為敏感度閾值，對比敏感度為敏感度閾值的倒數(shù)[4]。

    1.5  IOL傾斜與偏心的測量  IOL偏心與傾斜的測量使用Oculus公司的Pentacam測量儀。Pentacam是利用Scheimpflug原理制成的眼前節(jié)成像系統(tǒng)，包括能360°旋轉(zhuǎn)的照相機、裂隙光源和能進行圖像存儲、分析的電腦，能產(chǎn)生三維的Scheimpflug圖像。通過對25000點的分析，給出角膜前后表面的地形圖、各點角膜厚度、前房角度數(shù)、前房容積、前房濃度、晶狀體密度等。且每隔7°給出1張Scheimpflug圖像，共25幀。所有檢查均在散瞳后進行。在單張圖像上能清楚地顯示角膜前后表面、前房、虹膜、晶狀體（見圖1）。

    1.6  圖像分析  在對每只眼掃描所得到的25幀圖像中選取0°~80°、45°~225°、90°~270°、135°~315°四幀圖像，用image-pro圖形分析軟件進行分析（如圖1）。首先，用佳擬合的方法分別畫出IOL前后表面所在的圓。其次，畫出兩圓交點所在的直線BL1，根據(jù)相交弦原理，該直線垂直于兩圓心的連線，即垂直于IOL的光學軸。再次，用佳擬合法確定虹膜平面所在的直線BL2。后，連接瞳孔的邊緣以確定瞳孔中心所在的位置。

    IOL傾斜角度為IOL光學軸與瞳孔軸所成的夾角，其中瞳孔軸為通過瞳孔中心與虹膜平面垂直的線。由于IOL光軸、瞳孔軸分別與相交弦BL1及虹膜平面BL2相垂直，故IOL傾斜角即等于BL1與BL2的夾角。IOL偏心值為IOL的中心到瞳孔軸的垂直距離。在圖1中，即近似為瞳孔中心O與相交弦中心O’的橫坐標之差。在四幀圖像中取偏心或傾斜的大值作為該患者的終結(jié)果。

    1.7  統(tǒng)計學方法  用Stata 7.0軟件進行統(tǒng)計學分析。先對各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態(tài)分布和方差齊性的行單因素方差分析，不滿足的行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗。行列表資料行Pearson卡方檢驗。在對IOL偏心值行各組間兩兩比較時，行Wilcoxon秩和檢驗，共進行了六次兩兩比較，由于兩兩比較會增加Ⅰ類錯誤的可能性，因此，P值<0.008視為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2  結(jié)果

    2.1  IOL的偏心值  各組患者的IOL偏心值如表3所示，各組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0100）。而后進行兩兩比較，XLSTABI組與SA60AT組（P=0.0018）IOL偏心值差異有統(tǒng)計學意義，其余各組間IOL偏心值的差異均無統(tǒng)計學意義。

    2.2  IOL的傾斜度  各組患者的IOL傾斜度如表3所示，各組間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.3885）。

    2.3  術(shù)后佳矯正視力  SA60AT、AR40e、XLSTABI與QUATTRO SE四組患者術(shù)后佳矯正視力≥0.8的眼數(shù)分別為13眼（86.67%）、15眼（88.24%）、16眼（84.21%）與12眼（85.71%），各組間差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。

    2.4  術(shù)后對比敏感度  四組患者在低頻、中頻、高頻三種空間頻率的對比敏感度和眩光對比敏感度的平均值如表4所示，各組間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

    3  討論

     目前，小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合折疊式IOL囊袋內(nèi)植入已成為主流白內(nèi)障手術(shù)方式，手術(shù)效果不斷提高，患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求也越來越高。由IOL的偏心與傾斜而導致的視力下降、視物暈輪及眩光也越來越受到重視。IOL的偏心與傾斜不但會造成術(shù)后的近視漂移與斜向散光，而且能引起高階的彗差，這些像差是難以通過配鏡來矯正的[5-7]。對一些新型IOL而言，如多焦點IOL、非球面IOL，偏心與傾斜對其術(shù)后效果的影響更是顯著[8-9]。

    現(xiàn)有的用于檢測IOL偏心與傾斜的方法主要有兩種。一種是Purkinje像法[10]。這種方法的優(yōu)點為無需擴瞳，無需照相設(shè)備及圖像分析，能較簡便、快速地測出IOL的偏心與傾斜，缺點是較為粗略。第二種方法是Scheimpflug成像法[11]，該方法用眼前節(jié)分析系統(tǒng)（EAS-1000，Nidek）采集Scheimpflug圖像，其所帶的軟件包能對IOL的偏心與傾斜進行定量分析。這種方法的優(yōu)點是IOL偏心與傾斜是用三維的方法綜合分析得出的，重復性好，缺點是需擴瞳。本研究中所用的方法與上述第二種方法類似。而Pentacam能每隔7°采集1幀Scheimpflug圖像，共25幀，所得數(shù)據(jù)更多、更細致，缺點是不帶圖像分析軟件包，需再行圖像分析。

    在有關(guān)連續(xù)環(huán)形撕囊及IOL囊袋內(nèi)植入后偏心與傾斜的研究中，Mutlu等[12]用Purkinje像法測得IOL平均偏心值為0.34~0.39 mm，平均傾斜度為2.70°~2.72°；Hayashi等[13]用Scheimpflug成像法測得IOL平均偏心值為0.21~0.26 mm，平均傾斜度為1.40°~1.77°；Baumeister等[9]用Scheimpflug成像法測得IOL平均偏心值為0.23~0.29 mm，平均傾斜度為2.32°~3.26°，均與本研究的結(jié)果相近。

    在本研究中，對象均為單純性老年性白內(nèi)障患者，排除了可能影響懸韌帶功能的其他眼部疾病患者。手術(shù)過程標準化，均采用連續(xù)環(huán)形撕囊，IOL均為完全囊袋內(nèi)植入，術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂等異常情況的患者也均排除在外。因此，各組患者間IOL偏心與傾斜的差異主要是由于IOL的因素造成的。

    SA60AT與AR40e兩種IOL相比，在光學區(qū)直徑、材料及總長方面都完全一致，主要的不同在于襻的材料，前者為可折疊的丙烯酸酯材料，后者為硬性的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材料。本研究中，兩者的傾斜度無差異，兩者偏心值差異雖無統(tǒng)計學意義（P=0.2058），但數(shù)值上一體式的SA60AT偏心值明顯小于三體式的AR40e。分析可能的原因是：在術(shù)后囊膜收縮的過程中，由于軟性襻的可壓縮性，囊膜收縮的力量主要作用于襻上，而對光學部的作用較小，而硬性襻則更容易將囊膜收縮的力量傳導至光學部，引起光學部的移位。

    XLSTABI與其他三種IOL比較，其傾斜度無明顯差異，而偏心值與SA60AT相比則有顯著的差異（P=0.0018）。其原因可能是XLSTABI IOL的總長較短（10.5 mm），容易在囊袋內(nèi)活動，而三點支撐的設(shè)計較QUATTRO SE IOL的四點支撐其穩(wěn)定性也 較差。

    雖然四組患者在IOL偏心值方面的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0100），但術(shù)后佳矯正視力的差異并無統(tǒng)計學意義（P=1.000），86%以上的患者佳矯正視力能達到或超過0.8。另外，四組患者術(shù)后對比敏感度和眩光對比敏感度的差異也無統(tǒng)計學意義。分析其原因是：由于采用了連續(xù)環(huán)形撕囊及IOL完全囊袋內(nèi)植入，各組患者的IOL偏心與傾斜都是很輕微的，對患者術(shù)后視力、對比敏感度并無顯著   影響。

    綜上所述，四組患者IOL的傾斜度差異無統(tǒng)計學意義，而IOL偏心值有顯著的差異。在居中性方面，SA60AT優(yōu)于XLSTABI，其他各種IOL間兩兩比較均無明顯差異。

    本研究的局限性在于在對Scheimpflug圖像進行分析時，偏心值是IOL中心與瞳孔軸之間的距離，而由于檢查是在擴瞳后進行的，瞳孔中心與自然瞳孔的中心并非完全一致。在以后的研究中，可利用角膜前后表面來確定眼軸，從而避免這一不足。

 

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