維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理

作者：王愛華

        ［摘要］  總結我院38例維持性血透患者動靜脈內(nèi)瘺的護理，旨在觀察和促進內(nèi)瘺成熟，正確掌握新瘺使用時間，掌握穿刺方法及拔針后處理，預防內(nèi)瘺阻塞，及患者自我保健，可延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者生存率。
   
　?。坳P鍵詞］  血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；內(nèi)瘺護理
   
　　血液透析要求血流量＞150ml/min［1］，才能保證透析效果。淺部靜脈容易穿刺，但血流緩慢，血流量難以達到透析要求；深部靜脈如股靜脈可提供充足血流量，但穿刺針不易固定，易造成血腫或出血，穿刺肢體受限；動脈血流量大，但部位較深，穿刺難度大且不能反復使用。臨床將動脈與淺部靜脈通過手術吻合，稱之為動靜脈內(nèi)瘺手術。這樣內(nèi)瘺流的動脈血靜脈化，血流量充分，且易于穿刺，便于觀察，因此保護好維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺有著重要的臨床意義。

　　1  臨床資料

　　我院現(xiàn)有38例透析患者，男21例，女17例，年齡30～65歲。內(nèi)瘺閉塞8例，其中手術引起3例，低血壓引起2例，糖尿病引起1例，原因不明2例。

　　2  內(nèi)瘺術前準備

　　對需維持性血液透析患者，一般在誘導透析到規(guī)律透析之前這一階段，多建立臨時血管通路，如足背動脈穿刺，股靜脈插管及鎖骨下靜脈插管。避免在準備造瘺側肢體行動脈穿刺，以免引起血管損傷，加大手術難度。

　　3  內(nèi)瘺術后護理

　　3.1  內(nèi)瘺術后應經(jīng)常觀察是否通暢［1］  若于靜脈側捫及震顫音，用聽診器聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，否則疑及內(nèi)瘺不通?？捎捎谘ㄐ纬苫蚩p合口狹窄所致，則應及時處理。術后要保持局部無菌，更換敷料，防感染。

　　3.2  造瘺側肢體的護理  術后抬高造瘺側肢體，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹。造瘺側肢體禁測血壓及各種注射，避免受壓如睡覺時壓迫造瘺側肢體，不要穿袖口過緊的內(nèi)衣及用力舉重物，防止內(nèi)瘺閉合及吻合口撕裂。

　　3.3  促進內(nèi)瘺成熟的護理  內(nèi)瘺術后3～4天于吻合口10cm以上近心端靜脈行濕熱敷，20～30min/次，2～3次/d，使血管擴張，血流加快，有助于內(nèi)瘺擴張。患者于7天拆線后行適當鍛煉如握拳運動，將造瘺側肢體浸泡在溫水桶內(nèi)并做握拳運動，指壓吻合口上部靜脈，間斷開放，促進靜脈擴張。

　　4  掌握內(nèi)瘺使用時間

　　一般內(nèi)瘺成熟需4～8周。在內(nèi)瘺擴張較好的情況下2周后可用靜脈端，3周之后可用動脈端。動脈過早使用可致吻合口狹窄，內(nèi)瘺失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可延長到4～8周［2］。

　　5  穿刺方法

　　嚴格無菌操作。動脈穿刺點應距吻合口5cm以上，離心方向穿刺，以保證充足血流量；靜脈穿刺點與動脈穿刺點的距離不少于8～10cm，向心方向穿刺，保證靜脈回流通暢。若距離太近，可加重血管狹窄。每次動靜脈穿刺要更換部位，不可在同一穿刺點反復穿刺，若采用固定點穿刺［3］使此處血管壁多次受損，彈性減弱，變石硬，形成瘢痕，輕者引起滲血，重者可引起內(nèi)瘺血管閉塞。尤其注意的是新瘺次使用時，由于新瘺管壁薄，脆性大，易發(fā)生血腫，好由有經(jīng)驗技術熟練的護士穿刺，力爭一次性穿刺成功。若動脈穿刺失敗，應在動脈穿刺點以下重新穿刺，如透析過程中出現(xiàn)血腫，重新穿刺困難，可將血流滿意的靜脈端改為動脈端，與透析管路動脈端相連，保證繼續(xù)透析。若靜脈穿刺失敗，應在靜脈穿刺點以上即近心端重新穿刺，或改為他處靜脈穿刺。穿刺失敗發(fā)生的血腫應立即按壓，膠布固定，冰袋冷敷，第2日再用50%的硫酸鎂溫熱敷。

　　6  防止血栓形成

　　6.1  預防和糾正低血壓  在透析過程中脫水不宜過多、過快。密切監(jiān)測血壓，及時發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀，如：打呵欠，冷汗，心慌，便意，眼花，內(nèi)瘺震顫音減弱或消失，常采取緊急措施，如生理鹽水快速靜滴，?；驕p超濾，緩慢靜脈推注50%葡萄糖液，如效果不理想，及時回血。

　　6.2  防止血液過于黏稠  透析患者多數(shù)合并有高血脂，可在醫(yī)生指導下合理服用潘生丁、阿司匹林等。一般劑量為0.3～0.5mg/kg，追加量為8mg/h。透析結束后觀察透析器及管路凝血情況。對使用促紅細胞生成素的患者，定期查血常規(guī)，防止血色素上升過快引起血液黏稠，并適當調(diào)整肝素用量。

　　7  透析后內(nèi)瘺護理

　　透析結束后，筆者采取先貼創(chuàng)可貼，再用3cm×2cm×0.5cm紗布塊壓迫血管（以不出血及觸及血管震顫音為宜），后包扎按照患者肢體尺寸做好的繃帶，再壓迫20～40min，囑患者及時松開繃帶，如病人凝血時間長，壓迫時間可適當延長。內(nèi)瘺次使用可由護士直接指壓，時間5～10min。透析結束當天保持內(nèi)瘺干燥，第2日可用喜尿妥濕熱防感染，軟化血管?；颊呙刻鞕z查內(nèi)瘺情況（學會用聽診器聽血管雜音，觸摸血管震顫等）。如發(fā)現(xiàn)異常（震顫減弱或消失）或穿刺部位紅腫熱痛，盡快與醫(yī)護人員聯(lián)系，及時得到處理。

　　［參考文獻］

　　1  沈清瑞，葉任高，余學清.血液凈化與腎移植.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，45-50.

　　2  包麗媛，王榮，仲娜.老年血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺護理28例.實用護理雜志，2003，19（5）：11.

　　3  林紅英.如何延長內(nèi)瘺使用壽命.護理雜志，2000，6（8）：79.