醫(yī)療信息化的目標(biāo)是提供決策支持

——中國衛(wèi)生信息學(xué)會副會長李包羅教授談醫(yī)療信息化的重要作用
　　　
　　目前我國在區(qū)域信息化方面還沒有具體的規(guī)劃輪廓。造成這種現(xiàn)狀的原因，不僅是技術(shù)問題，更多來自于非技術(shù)層面，源于國家的公共衛(wèi)生政策。

　　李包羅教授指出，醫(yī)療行業(yè)信息化滯后于其他行業(yè)信息化的重要原因有兩點，一是醫(yī)療行業(yè)要處理的信息對象的復(fù)雜性；二是醫(yī)院不可以把任何IT建設(shè)費用納入成本，從病人身上得到補償，導(dǎo)致一些醫(yī)院更注重眼前利益，推進(jìn)醫(yī)療信息化的積極性不高。

　　“這就回到了區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)的一個基本問題，錢從哪里來？”李教授說，建設(shè)時是國家投入，然而系統(tǒng)的日常維護(hù)費用誰來負(fù)擔(dān)？放在醫(yī)院肩上，對醫(yī)院就是一個很大的負(fù)擔(dān)。因為實施信息化增加了醫(yī)院的運營成本，醫(yī)院卻不能擅自提高各項檢查的收費標(biāo)準(zhǔn)，這筆成本完全由醫(yī)院自身來消化，醫(yī)院有些吃不消。另外，醫(yī)院之間互查檢驗結(jié)果時也無法實現(xiàn)互相支付費用，一旦基于某個檢查結(jié)果或者化驗結(jié)果出了醫(yī)療事故，誰來對此負(fù)責(zé)？社區(qū)醫(yī)院做的化驗檢查如何讓大醫(yī)院毫無疑慮地采用？這就涉及到區(qū)域醫(yī)療體系內(nèi)醫(yī)療設(shè)備的性能認(rèn)證、醫(yī)務(wù)人員的資格認(rèn)證等一系列問題。

　　李教授指出，目前，各大城市都提出推廣醫(yī)療一卡通，但關(guān)鍵是要通到什么方向。香港的經(jīng)驗是做到身份識別，只要能識別一卡通的地方，都可以確認(rèn)使用者的身份。在國內(nèi)實現(xiàn)一卡通，會涉及到部門利益的問題，因為衛(wèi)生局和醫(yī)保局分屬兩個體系，合作好，就可以融合；溝通不好，實現(xiàn)一卡通就有問題。此外，由于每個病人一個號，醫(yī)院就要和公安局、醫(yī)保局、衛(wèi)生局打交道，其中的標(biāo)準(zhǔn)化問題會很突出。

　　在實施醫(yī)療信息化過程中，非技術(shù)因素比技術(shù)因素更難克服。但是，認(rèn)識問題是解決問題的前提，現(xiàn)在以中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會（CHIMA）為代表的一些醫(yī)療信息化相關(guān)組織團(tuán)體已經(jīng)在關(guān)注并且推動這些問題的解決。CHIMA也在積極參與各項標(biāo)準(zhǔn)的制定工作，探討醫(yī)療信息化到底應(yīng)該遵循哪種發(fā)展路線。CHIMA認(rèn)為，不論終采取什么樣的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療信息化的核心是信息的可交換性，信息流能夠在醫(yī)院之間、醫(yī)院和社區(qū)之間、被管理機構(gòu)和上層行政管理機構(gòu)之間流通。在所有標(biāo)準(zhǔn)中，支持信息共享、信息傳遞的標(biāo)準(zhǔn)是為核心的標(biāo)準(zhǔn)。

　　標(biāo)準(zhǔn)不是規(guī)范市場競爭的，而是規(guī)范產(chǎn)品質(zhì)量的。目前衛(wèi)生部已經(jīng)公布了一些標(biāo)準(zhǔn)，如電子病歷框架標(biāo)準(zhǔn)、電子基本數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、健康檔案基本數(shù)據(jù)、婦幼保健基本標(biāo)準(zhǔn)等，今年還要頒布臨床文檔架構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（CDA）。這標(biāo)志著我國醫(yī)療信息化在標(biāo)準(zhǔn)化方面邁出了可喜的步。

　　但是目前這些標(biāo)準(zhǔn)還有很大的局限性，只是數(shù)據(jù)元的標(biāo)準(zhǔn)，如只列出病人的姓名、性別等，而真正的信息交換是指有意義的文檔交換，不僅僅是數(shù)據(jù)元的交換。

　　“任何事情都要從步做起，萬事開頭難。回首25年前，我國在醫(yī)療信息化方面和國外基本上沒有共同語言，他們講的我們基本不懂。今天國內(nèi)外在醫(yī)療信息化的理念、措施、技術(shù)方面的差距已經(jīng)很小，已經(jīng)能夠在比較平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。” 李教授對我國醫(yī)療信息化的進(jìn)步給予肯定。
　　
　　醫(yī)療信息化是撬動充滿弊端的醫(yī)療體制的杠桿

　　“醫(yī)療體制改革沒有信息化的支持是做不到的，因此醫(yī)改方案中把信息化定為'四梁八柱’之一，可以說，信息化是撬動充滿弊端的醫(yī)療體制的有力杠桿。”李教授說，醫(yī)改其中一個目標(biāo)是控制醫(yī)療費用的增長，控制醫(yī)療費用就要減少重復(fù)的檢查、避免沒必要的檢查、控制過度醫(yī)療。怎么控制？某些化驗項目一個星期不能做兩次，怎么確保？只有所有化驗項目集中在一個可共享的數(shù)據(jù)庫里，另外一個醫(yī)院才會知道。

　　這個事情說起來容易，但在技術(shù)實現(xiàn)上還有很多瓶頸。我們知道，目前幾乎任何一個重病大病的確診，病人都要跑很多醫(yī)院，做很多的重復(fù)化驗檢查，直到心無疑慮才會安心治療。目前的醫(yī)療費用中有三分之一是化驗檢查，如果能省掉這化驗檢查費用的三分之一，那么每年我國整體的醫(yī)療費用就能省下九分之一。這對于控制整體醫(yī)療費用的支出作用不可謂不大。

　　據(jù)悉，目前衛(wèi)生部正在加緊制定的臨床路徑，也離不開醫(yī)療信息化的協(xié)助。臨床路徑是針對某一疾病，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，從而起到規(guī)范疾病管理和醫(yī)療行為的作用。臨床路徑貫穿于病人從入院到出院整個過程，是提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療錯誤、控制過度醫(yī)療、降低醫(yī)療成本的有效手段。

　　將來實施臨床路徑后，醫(yī)生如果不按臨床路徑開展治療，必須說明原因，寫出報告，否則醫(yī)保將不予報銷，相關(guān)費用由醫(yī)院承擔(dān)。但是監(jiān)測醫(yī)生的診療行為，必須有信息化的協(xié)助，計算機是實現(xiàn)臨床路徑的必要手段。將醫(yī)療信息化和臨床路徑結(jié)合起來，醫(yī)生診斷治療有規(guī)范、有指導(dǎo)，對于保證醫(yī)療質(zhì)量以及控制醫(yī)療費用都是有益的。

　　“但是，信息化本身并不能解決醫(yī)改問題，信息化只是一個工具，工具能否發(fā)揮作用，還要看人的主觀能動性。人要有所作為，工具會發(fā)揮作用；人要毫無作為，工具就會閑置。”李教授強調(diào)。
　　
　　醫(yī)療信息化助力決策支持

　　醫(yī)療信息化的另一個重要應(yīng)用是決策支持。決策支持可分為臨床決策支持和行政管理決策支持。

　　李教授指出，醫(yī)療信息化的決策支持不會代替人去決策，但能幫助人去決策。以三聚氰胺事件為例，假設(shè)全國范圍內(nèi)存在一個聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療信息化系統(tǒng)，并且該醫(yī)療信息化系統(tǒng)可監(jiān)測疾病譜的變化，并對不同年齡段的人群都給出一個疾病譜。平行地，全國范圍內(nèi)還有一個監(jiān)控系統(tǒng)。如果這兩個系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，1~5歲嬰幼兒腎結(jié)石發(fā)病率比歷史高出幾十倍，就會提醒流行病學(xué)家探究內(nèi)在的原因。流行病學(xué)家會考慮是不是水、食物的問題，并一樣樣地逐步排查，直至發(fā)現(xiàn)嬰幼兒食用奶粉中存在的三聚氰胺問題。

　　在上述預(yù)警機制的幫助下，流行病學(xué)家不會等到疾病大規(guī)模爆發(fā)時才會有所覺察，而會防微杜漸，在出現(xiàn)流行征兆的時候，及時介入調(diào)查，尋找病因，防范疾病在更廣范圍蔓延?？梢钥隙?，如果三聚氰胺奶粉在問題出現(xiàn)的半年之內(nèi)發(fā)現(xiàn)的話，對嬰幼兒的危害會少得多，對受害兒童的治療效果也會好得多。查奶粉是基于臨床信息系統(tǒng)給出的信息做出的決策。然而要想醫(yī)療信息化系統(tǒng)能夠做出決策支持，首先要有過去3~5年嬰幼兒腎結(jié)石的疾病譜，如果不知道這個數(shù)據(jù)，就發(fā)現(xiàn)不了。

　　李教授強調(diào)，醫(yī)療信息化要做到?jīng)Q策支持，從起步到真正起作用，需要時間的積累和信息的積累，不是今天上了系統(tǒng)，明天就能解決問題，“這有些類似生態(tài)系統(tǒng)，同樣離不開我國的大環(huán)境。”

　　李教授說，20年前討論醫(yī)院管理信息化的時候，當(dāng)時大家的共識是：醫(yī)院管理信息化的高目標(biāo)是管理決策支持。今天來看，做到?jīng)Q策支持的信息化系統(tǒng)為數(shù)寥寥。“決策支持是醫(yī)療信息化美好的前景，但是實施起來非常難。哪怕一件事情做成了，系統(tǒng)的價值也就體現(xiàn)了。決策支持功能好比醫(yī)療信息化這個皇冠上的寶石。”
　　
　　醫(yī)療信息化中的信息安全和病人隱私保護(hù)

　　李教授認(rèn)為，對信息安全的重視程度永遠(yuǎn)和損失有直接關(guān)系，“就像家家戶戶裝的安全門一樣，裝什么級別的安全門，永遠(yuǎn)和本地區(qū)的案發(fā)率和自家有多少錢財有關(guān)系。一味地提高安全級別，并不是一件投入產(chǎn)出比很劃算的事情。信息安全，無論投入多少錢也不能做到萬無一失。醫(yī)院在信息安全方面既不能不考慮，也不能過分考慮。”

　　目前國內(nèi)黑客侵犯醫(yī)院信息化系統(tǒng)，盜用醫(yī)院信息系統(tǒng)從事非法活動的事情很少見，比較常見的是一些人非法盜取計算機內(nèi)的病人信息賣給相關(guān)的保健品、嬰幼兒用品廠商，也就是信息泄漏和病人隱私的保護(hù)問題。因此，如何保護(hù)病人隱私，是醫(yī)院的管理者在醫(yī)療信息化建設(shè)中要著重考慮的問題之一。

　　事實上，系統(tǒng)安全問題一直是困擾著醫(yī)院管理者的頭痛問題。一旦系統(tǒng)崩潰，不僅醫(yī)院正常醫(yī)療秩序被破壞，造成很大的經(jīng)濟損失，同時還會產(chǎn)生負(fù)面影響，對醫(yī)院的品牌形象很不利。因此，如何保持系統(tǒng)安全穩(wěn)定，既是醫(yī)療信息化廠商首要考慮的問題，也是各家醫(yī)院上馬信息化時首先要考慮的問題。

　　“總之，從全球范圍看，實施醫(yī)療信息化，尤其是實施區(qū)域醫(yī)療信息化是大勢所趨。雖然中間會有這樣那樣的問題，但是只要一步步地向前走，盡管道路是曲折的，前途卻是一片光明。”李教授對我國醫(yī)療信息化的發(fā)展充滿信心。