C型臂X線透視機引導下局部注射對腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效分析

 作者：李興洲，張峰 ，陳犬利 ，曹斌， 姬海鵬，李展奇

【關鍵詞】 腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎；C型臂X線透視機；局部注射治療；曲安奈德

　　Effect of injecting triamcinolone acetonide and lidocaine to lumbar facet joint under the guidance of CArm Xray medical equipment in the treatment of lumbar facet osteoarthritis

　【Abstract】AIM: To evaluate the effect of injecting triamcinolone acetonide and lidocaine to lumbar facet joint under the guidance of CArm Xray medical equipment in the treatment of lumbar facet osteoarthritis. METHODS: The cases of lumbar facet osteoarthritis (n=120) were randomly divided into 2 groups, experimental group (n=60) treated with local injection under the guidance of CArm Xray medical equipment and control group (n=60) with oral administration of ibuprofen. The curative effects were evaluated by visual analogy scale (VAS) for pain and Motion Function Scale. RESULTS: The total effective rate was 82.69% in experimental group and 58.14% in control group. The former was signicantly better than the latter (P<0.05). CONCLUSION: Injecting triamcinolone acetonide and lidocaine to lumbar facet joint under the guidance of CArm Xmedical equipment can relieve the pain of lumbar facet osteoarthritis,and improve the lumbar motion. It is more effective than oral ibuprofen for the treatment of lumbar facet osteoarthritis.

　　【Keywords】 lumbar facet osteoarthritis; CArm Xmedical equipment; injection; triamcinolone acetonide

　　【摘要】 目的： 評估C型臂X線透視機引導下局部注射治療腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效分析. 方法： 對120例C型臂X線透視機引導下局部注射及口服藥物治療腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎隨機對照、分析，其中口服布洛芬藥物治療組60例；C型臂X線透視機引導下局部注射治療組60例，采用疼痛模擬評分法（VAS）和活動功能評分法評分. 結(jié)果： 口服布洛芬藥物治療組完成43例，有效率58.14%；局部注射治療組完成52例，有效率82.69%. 結(jié)論： C型臂X線透視機引導下局部注射治療能有效的緩解腰椎小關節(jié)源性疼痛，改善腰椎活動度，是治療腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎的較好方法；療效優(yōu)于布洛芬藥物治療.

　　【關鍵詞】 腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎；C型臂X線透視機；局部注射治療；曲安奈德

　　0引言

　　腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎是常見的腰椎退行性疾病，其基本病理特點為腰椎小關節(jié)關節(jié)軟骨損害，關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生. 1911年Goldthwait［1］先認識到部分下腰痛可能由腰椎小關節(jié)病變引起. Ghormley［2］則將源于椎小關節(jié)的腰腿痛命名為“小關節(jié)綜合癥”. Badglay［3］在椎小關節(jié)進行了病理解剖研究后證實椎小關節(jié)存在骨性關節(jié)炎. 系統(tǒng)的研究始于1964年，Lewin［4］對腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎的流行病學、病因?qū)W和組織形態(tài)學進行了深入研究，使人們對腰椎小關節(jié)炎有了進一步的認識. 隨著人口老齡化的到來，腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病率逐漸上升.

　　目前國內(nèi)流行的治療方法包括手法復位、休息、理療、局部支架、腰背肌鍛煉、藥物治療和局部注射治療. 本研究通過120例C型臂X線透視機引導下局部注射及口服藥物治療腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎，觀察局部注射曲安奈德和局麻藥于小關節(jié)后對腰痛的影響.

　　1對象和方法

　　1.1對象患者120例均選自200307/200505在西安市第四醫(yī)院就診患有癥狀性腰椎退變性小關節(jié)骨性關節(jié)炎的男性及非懷孕期女性,其中男性51例,年齡34~66歲,女性69例,年齡36~66歲,隨機將其分為C型臂X線透視機局部注射組（實驗組）和布洛芬組（對照組）,每組各60例.

　　入選標準為：（1） 具有較明顯癥狀: ① 腰痛，腰部持續(xù)性痛或酸痛，活動后加重，急性發(fā)作時腰部可僵直，一般無活動障礙;② 根性癥狀，可有下肢放散痛，牽涉范圍比較局限，疼痛不完全按照神經(jīng)根分布區(qū)域擴散，可以排除典型的腰椎間盤突出壓迫造成的神經(jīng)根性刺激癥狀;(2)小關節(jié)處有固定性壓痛:壓痛點深在有叩擊痛及傳導痛，急性發(fā)作時腰椎生理彎曲可以消失，腰椎棘突排列不齊，可有局部軟組織壓迫的凹陷征［5］. (3) 經(jīng)正側(cè)位及右、左45°斜位X線攝片及L3～S1CT掃描,必須滿足下列一項： ① 關節(jié)突增生肥大；② 關節(jié)突邊緣骨贅形成； ③ 關節(jié)間隙變窄，小于正常的2~4 mm； ④ 骨性關節(jié)炎改變； ⑤ 關節(jié)真空征； ⑥ 關節(jié)囊或周圍組織的鈣化. 明確診斷，并排除其它腰部疾病引起的腰痛（如嚴重的骨質(zhì)疏松癥、腫瘤、結(jié)核、嚴重的椎間盤突出、外傷骨折等）. 入組患者可以伴有或不伴有腰椎間盤退變或輕度突出、膨出，但應排除因椎間盤突出引起的臨床癥狀體征. （4）在疼痛視覺評分標尺中有中重度疼痛的患者才納入隨機分組研究.
　　　
　　患者的排除原因包括其他內(nèi)科疾?。ㄎ改c道潰瘍等）或?qū)嶒炇覚z查異常（結(jié)果在正常參考值范圍以外或研究者確定有臨床意義），因為這些情況可能會混淆活干擾療效的評估或?qū)颊咴斐深~外的危險. 對研究藥物有過敏史，對阿司匹林、布洛芬、其他NSAIDs或含磺胺的藥物過敏，以及在篩選期30 d內(nèi)曾接受研究藥物治療的患者也不能參加研究.

　　1.2方法與其他骨關節(jié)炎研究和已發(fā)表的一致，我們進行的是一項為期6 wk的隨機、對照物比較研究. 患者在醫(yī)院門診按照就診順序由計算機隨機分組，接受C型臂X線透視機引導下局部注射治療及口服布洛芬緩釋膠囊治療.

　　1.2.1C型臂X線透視機引導下局部注射治療① 器械和藥品： C臂機型號［江蘇華東電子管廠生產(chǎn) C型臂X線機 型號DG5016型］ ;20號脊柱穿刺針;曲安奈德注射液［百時美施貴寶（中國）投資有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：40 mg/支］;0.02mg/L鹽酸利多卡因注射液［上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 ml/支］;造影劑 碘海醇注射液［安盛藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格: 20 ml/支］.② 術前準備： 治療前需檢查血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間和尿常規(guī)、肝功等. 術前4～6 h禁飲食，術前30 min阿托品0.5 mg肌肉注射. ③ 方法： 術中患者俯臥于操作臺上，確定壓痛點所在部位后消毒，于中線旁2 cm處行皮膚局部麻醉. 用20號脊柱穿刺針穿刺進針. X線透視下抵達椎小關節(jié)平面，選擇小關節(jié)下角處為進針點，向深面進針至針尖抵達骨質(zhì)，轉(zhuǎn)動C臂，透視下能清楚觀察椎小關節(jié)則停止轉(zhuǎn)動，繼續(xù)進針，使針尖進入小關節(jié)囊時，通?；颊吒刑弁醇又?在關節(jié)炎伴小關節(jié)顯著肥大時，常能吸出黃色液體)注射造影劑0.3 mL，以確定針尖位置及造影劑分布情況，當造影劑集中進入關節(jié)內(nèi)（圖1，2），可注入1.2 mL利多卡因和0.3 mL曲安奈德（12 mg）混合液，將針退出至關節(jié)囊外，于2.5 mL利多卡因和0.5 mL曲安奈德（20 mg）混合液注射用于關節(jié)周圍［9］. 拔針后，囑患者靜臥休息30 min，觀察有無發(fā)熱、顏面潮紅，頭暈惡心嘔吐等不良反應. 囑患者不要在注射后立即開始劇烈活動.

　　1.2.2布洛芬治療布洛芬緩釋膠囊600 mg 口服1次/日. 采用患者日記的形式，收集療效資料，包括評估疼痛強度、緩解程度、鎮(zhèn)痛起效時間、總體評價情況. 在第2, 4, 6 wk計劃訪視時，評估臨床療效和安全性. 通過體格檢查、實驗室檢查和不良事件報告進行安全性評估.

　　1.2.3評分標準患者在術前、服藥前及術后、服藥后3 wk內(nèi)及4, 6 wk記錄疼痛強度和緩解程度，采用西安大略McMaster大學骨關節(jié)炎指數(shù)（0~10 cm視覺模擬評分［VAS］）對運動疼痛(記錄腰椎活動時是否存在屈伸受限、側(cè)彎受限、旋轉(zhuǎn)受限，存在任何1次，記錄1分［7］)，靜息疼痛，夜間疼痛進行評估，對患者做第2, 4, 6 wk對治療反應的總體評價（0＝差，1＝可，2＝好，3＝很好，4＝極好），“差”和“可”記錄為無效，“好”，“很好”，“極好”記錄為有效.

　　圖1腰椎小關節(jié)造影側(cè)位片　略

　　1.2.4治療總療效評定標準優(yōu)：疼痛評分下降＞80%或完全緩解，活動功能正常，運動不受限. 良：疼痛評分下降30%~80%，活動功能明顯改善，運動力提高. 差：疼痛評分下降＜30%或無緩解，活動功能無改善，運動受限.

　　1.2.5安全性與耐受性根據(jù)有限體檢、體征和患者自發(fā)報告的不良事件來評估治療的安全性. 當出現(xiàn)不良事件后，研究人員判斷是否與治療有關，然后研究人員認為可能、很可能或確定與治療有關的事件則記錄為治療相關的不良事件.

　　統(tǒng)計學分析： 統(tǒng)計學方法:數(shù)據(jù)以x±s表示, 疼痛強度采用重復測量χ2分析,療效率和不良反應率采用χ2檢驗,P<0.05認為有統(tǒng)計學意義.

　　圖2腰椎小關節(jié)造影正位片 略


　2結(jié)果

　　2.1疼痛強度變化隨治療時間延長,疼痛強度逐漸下降，疼痛逐漸緩解, 至6 wk末,實驗組疼痛緩解幅度（3.40±0.16） cm，對照組為（2.52±0.13） cm,實驗組大于對照組(圖3)，在實驗組，運動痛，靜息痛，夜間痛緩解幅度分別為（3.41±0.11） cm，（2.89±0.11） cm，（3.22±0.12） cm. 對照組為（2.21±0.12） cm， （2.05±0.11） cm， （2.25±0.07） cm. 疼痛緩解幅度實驗組均大于對照組.
　　
　　對實驗組和對照組疼痛程度進行重復測量法對測量數(shù)據(jù)進行檢驗,χ2=10.45, P<0.05,差異有顯著性,認為疼痛緩解程度大于對照組.

　　圖3治療過程中的疼痛變化　略

　　2.2鎮(zhèn)痛起效時間實驗組的鎮(zhèn)痛起效時間中位數(shù)（15 min）明顯小于對照組（4 h），認為實驗組鎮(zhèn)痛起效快于對照組(圖4).

　　2.3總體評估總體療效實驗組為82.69%，對照組為58.14%. 實驗組療效優(yōu)于對照(P<0.05).

　　2.4安全性不良事件的報告率分別是實驗組16例（30.8％）對照組27例（62.8％）. 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).

　　圖4鎮(zhèn)痛起效時間　略

　　3討論

　　3.1腰痛的原因及診斷腰痛是骨科門診需處理多的問題之一，目前，對退變性腰椎患者腰痛的原因有多種看法：椎間盤源性、小關節(jié)源性、肌源性因素均為腰痛的原因之一. 文獻統(tǒng)計小關節(jié)原因疼痛占15%～40%［8-10］小關節(jié)源性腰痛的發(fā)病診斷治療越來越受到骨科醫(yī)師的重視. 對于椎小關節(jié)的疼痛，目前有幾個機理對之進行解釋： ① 椎小關節(jié)軟骨損傷后出現(xiàn)的疼痛，關節(jié)應力通過局限性壞死的軟骨而到達軟骨下骨時應力相對增大，作用對疼痛敏感的軟骨下骨引起疼痛［11］ ；② 疼痛與椎小關節(jié)繼發(fā)性退變或老化有關，此變化可造成神經(jīng)根的動態(tài)和靜態(tài)的壓迫［12］；③ 疼痛來自椎小關節(jié)滑膜皺襞嵌壓. 現(xiàn)在我們認為，該病是一個動態(tài)的過程，在疾病的不同時期，由不同的主導因素來引起疼痛，早期可能是脊椎力學，某些小結(jié)構(gòu)的輕微改變，這時沒有癥狀或僅有輕微的不適，到了中期是關節(jié)的無菌性炎癥改變，關節(jié)囊腫脹、關節(jié)腔積液、炎癥滲出物對周圍組織的刺激與壓迫產(chǎn)生炎性疼痛，臨床上表現(xiàn)為廣泛的、定位體征不明確的腰背部疼痛，而到了晚期是關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)突肥大增生，骨贅形成，關節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，神經(jīng)根受壓，此時則有定位明確的神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征［13］.

　　在臨床上，可以通過影像學檢查顯示椎間小關節(jié)的病變，X線片可顯示小關節(jié)密度增高，關節(jié)間隙變窄，關節(jié)突變尖等，CT可顯示小關節(jié)間隙的狹窄和關節(jié)面破壞程度、小關節(jié)的增生及對側(cè)隱窩的影響［14］. MRI除可顯示增生的小關節(jié)對椎管及神經(jīng)根管的壓迫外，還可顯示關節(jié)囊的水腫［15］. 這些影像學檢查對腰痛原因的判斷均是間接的.

　　小關節(jié)源性疼痛的確立除了臨床表現(xiàn)與影響學表現(xiàn)，診斷性治療也是重要的診斷方法之一. 可行關節(jié)腔內(nèi)注射，若注射高滲生理鹽水、造影劑后癥狀明顯加劇或復制出與患者相似的癥狀，或在注射局部麻醉藥后癥狀好轉(zhuǎn)，則有利于該病的診斷.

　　3.2小關節(jié)源性腰痛的治療小關節(jié)源性疼痛可為炎性，也可為小關節(jié)過度牽拉所致，無論何種疼痛均通過支配小關節(jié)面及其周圍的神經(jīng)傳導，本研究采用C型臂X線透視機引導下機精確定位，將混合藥液行腰椎小關節(jié)注射，藥液直接作用于病變部位，不但緩解或解除疼痛，同時也消除了致病因素. 混合藥液中曲安奈德為長效腎上腺皮質(zhì)類固醇藥物，有降低應激反應，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗炎等作用，可抑制炎性浸潤，減輕充血水腫及血管通透性，促進吸收［16］. 利多卡因注射液為局麻藥，可阻滯神經(jīng)傳導. 阻斷疼痛、組織痙攣、血運差等惡性循環(huán). 本研究中實驗組腰痛緩解的患者較對照組多. 口服非甾體抗炎藥（NSAIDS）仍是骨性關節(jié)炎常用的治療方法之一，口服NSAIDS藥物有胃腸道及其他不良反應，且起效慢，疼痛緩解程度有限，而C型臂X線透視機引導下精確定位、局部注射藥物，起效快，鎮(zhèn)痛效果明顯，時效長，安全性好被很多腰痛患者所接受. 局部注射治療要取得良好的治療效果，關鍵是： ① 選擇良好的適應癥. 某些椎小關節(jié)病不適宜該方法：包括因上、下關節(jié)突增生肥大而致椎管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄和除椎小關節(jié)外，存在其他病癥、且臨床表現(xiàn)復雜而缺少特異性未能明確的均應根據(jù)具體情況謹慎局部注射藥物治療［17］；② C臂機透視下定位準確穿刺；③ 控制藥物劑量. Dory和Glover等［18-19］均認為小關節(jié)囊內(nèi)僅能容納2 mL的溶液，故為了避免關節(jié)囊的破裂，關節(jié)囊內(nèi)注射藥物總量不應超過2 mL.

　　3.3局部注射可能會引起小關節(jié)的病變椎間小關節(jié)內(nèi)注射或反復注射類固醇激素，可能會引起關節(jié)面損害，由于本研究隨診時間較短，平均隨診時間為14 mo. 該時間不足以反應影像學改變，需進一步隨診研究，探討更為先進的治療方法及預后.

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