髖關節(jié)發(fā)育異常超聲波檢查和X線檢查的比較

【摘要】 目的］評價超聲波檢查在小嬰兒發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育異常（DDH）中應用的意義。［方法］50個髖關節(jié)同時接受超聲波檢查和骨盆平片檢查，獲得α角和髖臼指數(shù)。根據(jù)各自的診斷標準進行判斷，并將結(jié)果進行比較，判斷2種檢查方式有無差異。［結(jié)果］X線檢查陽性患兒為42髖，超聲波檢查陽性患兒僅為13髖，診斷一致率42%，Kappa值為0.13（＜0.4），通過配對資料的卡方檢驗，x2=27.034（P＜0.01），2種診斷方法的結(jié)果有明顯差異。隨著患兒年齡的增加，診斷一致率升高。髖臼指數(shù)和α角經(jīng)相關分析顯示兩者呈負相關，相關指數(shù)為-0.377，顯示α角越大，髖臼指數(shù)越小。［結(jié)論］在小嬰兒中由于超聲波能夠顯示髖關節(jié)的軟骨部分，因此相比X線片來說，超聲波檢查能夠更加真實地反映小嬰兒髖關節(jié)的發(fā)育情況，可以提高相對準確率。同時超聲波檢查操作起來比較方便，可以多次重復檢查而不會給患兒帶來傷害，對于有高危因素的嬰兒可以在不同時間予以追蹤檢查及時給予必要的干預。因此小嬰兒的髖關節(jié)評價提倡超聲波檢查。

【關鍵詞】 超聲波檢查； 發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良； 骨盆平片


　　髖關節(jié)發(fā)育異常是一組包括髖關節(jié)脫位（dislocated）到單純的發(fā)育不良（displasia）在內(nèi)的髖關節(jié)發(fā)育異常的疾病〔1〕。對于大年齡兒童來說X線（骨盆平片）可以作為診斷上的金標準，上世紀70年代超聲波開始用于小嬰兒髖關節(jié)發(fā)育異常的檢查，目前在國外已經(jīng)得到廣泛應用，在我國這種簡便無傷害的檢查方式尚未得到普及。本研究通過這2種不同檢查方法分析超聲波檢查在髖關節(jié)發(fā)育異常中的診斷價值。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　2005年3月～2005年12月在兒骨科門診，21名患兒在超聲波檢查的同時接受了骨盆的X線檢查，其中有4名患兒前后接受了2次，總共獲得25張骨盆平片（50個髖關節(jié)），其中男性1人，其余均為女性，大年齡為242 d,小年齡為26 d，平均年齡115 d。

　　1.2 方法

　　患兒側(cè)臥于檢查床上，在獲得髖關節(jié)的初始圖像后將探頭前后移動，直到圖像中的幾個關鍵性標志同時出現(xiàn)在同一個平面上（圖1），然后固定圖像，測量α角。每個髖關節(jié)測量2次，取得2組數(shù)據(jù)，取其平均值，所有病例的超聲波檢查都由1個人操作。得到家長的同意后進行放射學檢查，獲得骨盆平片，測量髖臼指數(shù)（AI），比較兩者的相關性。研究結(jié)果用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析，P＜0.05有顯著性差異。

　　2 結(jié)果

　　研究對象中小于3個月的嬰兒有13例26個髖，3～6個月有7例14個髖，6個月以上5例10個髖，各年齡段平均髖臼指數(shù)（AI）分別為28.5°、27.5°、28.3°，平均α角分別為62.8°、64.9°、61.8°。

　　圖1a超聲波髖關節(jié)標準圖像（略）

　　1b.α角和β角;正常髖關節(jié)α＞60°，β＜55°

　　α角和髖臼指數(shù)（AI）分別參照超聲波診斷標準Graf分型（表1）和X線片的診斷標準予以評價（正常情況下髖臼指數(shù)在新生兒男性為28°，女性為26°，6個月以下的小嬰兒男性為23°，女性為20°，在1歲左右男孩下降到21°，女孩下降到19.8°〔3〕）。從診斷結(jié)果來看骨盆X線片檢查和超聲波檢查存在著差異，前者陽性患兒為42髖，后者陽性患兒僅為13髖。兩者診斷一致率為42%，共21個髖關節(jié)，其中陽性者為13髖，陰性者8髖，Kappa值為0.13（＜0.4），顯示2種檢查方法一致性較差。通過配對資料的卡方檢驗，x2=27.034（P＜0.01），在統(tǒng)計學上有明顯差異。在21個診斷一致髖關節(jié)中，10髖來自于小于3個月的患兒（38%），6髖為3～6個月的患兒（43%），5髖來自于6個月以上的患兒（50%）。隨患兒年齡的增長兩種診斷方法一致性逐漸升高。

　　表1 Graf分型（略）

　　摘自Results of Pavlik Harness Treatment for Neonatal Hip Dislocation as Related to Grafs Sonographic Classification〔2〕

　　髖臼指數(shù)和α角經(jīng)相關分析顯示兩者呈負相關，相關指數(shù)為-0.377，顯示α角越大，髖臼指數(shù)越小。

　　3 討論

　　3.1 髖關節(jié)的主要影像學檢查方法
　
　　目前診斷DDH常用的影像學方法是骨盆平片（圖2c）。小嬰兒的髖關節(jié)軟骨組成部分較多，股骨頭骨化中心還沒有出現(xiàn)，很難在普通X線片上做出準確評價。關節(jié)造影除了可以顯示髖臼和股骨頭的形態(tài)外還可以顯示圓韌帶及盂唇等軟組織發(fā)育情況。CT，尤其是三維CT提供了1個立體的關節(jié)影像，但不能顯示髖臼的軟骨部分因此不適于小嬰兒髖關節(jié)檢查。這幾種檢查方法都會使患兒暴露于電離輻射之下。90年代起MRI也被用來評價小嬰兒髖關節(jié)的發(fā)育情況。除了骨盆平片外因為檢查時間較長都需要使患兒在安靜狀態(tài)下才能進行，因此有時需要使用鎮(zhèn)靜劑，關節(jié)造影更是需要在麻醉狀態(tài)下才能進行而且造影本身所帶來的并發(fā)癥較多如感染以及造影劑過敏等，所以無論從經(jīng)濟角度還是檢查本身所帶來的創(chuàng)傷看都不如超聲波檢查來得經(jīng)濟和簡便。

　　3.2 超聲波在DDH診斷中的應用

　　超聲波檢查是一項靈敏、的檢查，超聲波可以在不同的界面產(chǎn)生回聲，因此能夠清晰地顯示髖關節(jié)內(nèi)的軟骨和韌帶等軟組織〔4〕，這些結(jié)構(gòu)對股骨頭的刺激所做出的反應遠較骨組織敏感，并且能在超聲波圖像中得到顯示。動態(tài)的超聲波檢查由于能夠反映髖關節(jié)在壓力下的穩(wěn)定性，因此比靜態(tài)的評價更加客觀一些〔5〕。

　　早期報道的髖關節(jié)發(fā)育異常的發(fā)病率主要指真正的髖關節(jié)脫位，為0.09%～0.15%〔6〕，隨著對疾病認識的加深，其發(fā)病率也有所改變，超聲波檢查使單純髖臼發(fā)育不良的病例從人群中被檢查出來，因此DDH的發(fā)病率明顯增加〔7〕。這部分單純髖臼發(fā)育不良的患兒在幼年時可能沒有癥狀而約50%的患者在50歲左右會出現(xiàn)關節(jié)的退行性變化〔8〕。對髖關節(jié)發(fā)育異常早期干預的治療效果非常明顯，通過早期診斷早期治療可以提高DDH治愈率降低治療成本。

　　3.3 α角和髖臼指數(shù)

　　本組研究數(shù)據(jù)顯示α角與髖臼指數(shù)（AI）呈負相關即α角越大，AI越小。長期以來一直被用來評價髖關節(jié)發(fā)育情況的髖臼指數(shù)只能代表骨性的髖臼頂，而實際上其表面還有不能在X線片上顯影的透明軟骨覆蓋，因此不能代表真正的髖臼指數(shù)。Fisher首先在MRI上提出了骨性AI和軟骨性AI的概念。國內(nèi)劉志新對DDH進行MRI檢查發(fā)現(xiàn)DDH髖臼的軟骨有異常表現(xiàn)，它們有不同程度的增生，嚴重的可以表現(xiàn)為軟骨隆起增厚，而正常的髖臼則表現(xiàn)為軟骨表面光滑，關節(jié)面呈杯窩狀〔9〕。這一點與超聲波圖像相符合，在發(fā)育良好的關節(jié)圖像上發(fā)現(xiàn)除了α角的改變以外，髖臼的形態(tài)也有改變，那些治療后出現(xiàn)弧形凸面逐漸向下凹陷的患兒往往治療效果比較理想（圖3）。而這些細微的改變早期很難在骨盆平片上反映出來，因此α角的變化比髖臼指數(shù)更早反映髖臼的發(fā)育情況。

　3.4 超聲波檢查的準確性、可重復性以及對治療的意義

　　本研究中超聲波檢查和X線檢查結(jié)果比較，Kappa值＜0.4，兩者一致性較差。這種情況表現(xiàn)為X線片上AI大于正常，而超聲波檢查α角正常。由于髖臼表面的軟骨不能被X線顯示，因此這部分患兒不能被診斷為髖關節(jié)發(fā)育異常，而只能被認為是髖關節(jié)發(fā)育延遲（圖2）。在本研究中隨著患兒年齡的增加可以發(fā)現(xiàn)兩者診斷一致率逐漸升高，說明隨著年齡的增加髖臼軟骨逐漸骨化，超聲波檢查和X線檢查結(jié)果逐漸靠攏，這時候X線片上的股骨頭也逐漸開始顯影，對于6個月以上的嬰兒X線的診斷意義更大。因此相比X線片來說，超聲波檢查能夠更加真實地反映小嬰兒髖關節(jié)的發(fā)育情況。為了消除其敏感性高的特點，可以通過重復多次檢查來降低這一偏差。

　　由于超聲波檢查操作起來比較方便可以多次重復檢查而不會給患兒帶來傷害，對于有高危因素的嬰兒可以在不同時期予以追蹤檢查及時予以必要的干預，對用Pavlik吊帶治療的患兒也可做出調(diào)整。Jones等報道在Pavlik吊帶治療失敗的病例中有部分全脫位的患兒即使手術也難以治愈，他將這種現(xiàn)象歸因于長時期的Pavlik吊帶治療導致股骨頭損傷了髖臼的后緣〔10〕。在超聲波監(jiān)測下這種情況可以避免發(fā)生，髖臼軟骨在股骨頭刺激下，治療1周后就可以看到α角的變化，反之如果在治療一段時間后α角仍沒有明顯改變，則說明Pavlik吊帶沒有作用應該改用其他治療方法〔11〕。
　　圖2患者，女，91 d（略）

　　2a、b.超聲波檢查顯示該患兒雙側(cè)髖關節(jié)正常圖像

　　左側(cè)α角74°，右側(cè)α角72°

　　2c.骨盆平片顯示左側(cè)AI 29°，右側(cè)AI 32°

　　圖3治療過程中髖臼形態(tài)變化（略）

　　3a.治療前髖臼表現(xiàn)軟骨隆起增厚

　　3b.治療過程中髖臼軟骨受到股骨頭的磨合逐漸塑形

　　3c.治療后髖臼得到塑形呈杯窩狀

　　4 結(jié)論

　　本研究結(jié)果顯示對于小嬰兒髖關節(jié)發(fā)育異常X線檢查的準確性不如超聲波檢查。評價6個月以下嬰兒髖臼的發(fā)育需要有一個連續(xù)觀察的過程，但是在短時間里重復接受X線檢查，讓家長難以接受。在這種情況下使得超聲波檢查這種對人體無傷害、靈敏度高、操作簡便的檢查方法為人們所采納。超聲波檢查已經(jīng)證實能較X線早反映髖臼發(fā)育的情況，可以提高相對準確率，因此小嬰兒的髖關節(jié)評價提倡超聲波檢查。隨著年齡的增長6個月后，X線片診斷的優(yōu)勢增加，則可取代超聲波檢查。


【參考文獻】
　〔1〕 陳博昌.發(fā)育性髖關節(jié)異常的超聲波檢查［J］.臨床小兒外科雜志,2002，2（3）:196200.

　　〔2〕 Mostert AK,Tulp NJA.Results of pavlik harness treatment for neonatal hip dislocation as related to grafts sonographic classification［J］.J Pediatr Orthop,2000，20:306310.

　　〔3〕 Eleanor S,Steve BL,Henrietta KR.Sonography of hip dysplasia［J］.Ultrasound Q,2004，20:201206.

　　〔4〕 Graf R.New possible for the diagnosis of congenital dislocation by ultrasonography［J］.J Pediatr Orthop,1983，3:354359.

　　〔5〕 Engeseater LB,Wilson DJ,Nag D.Ultrasound and congenital dislocation of the hip［J］.J Bone Joint Surg（Br）,1990，72:197.

　　〔6〕 Herring JA.Thchdjians Pediatric Orthopaedics［M］.3rd.ed,Philadelphia,W.B,Saunders company,2002,513.

　　〔7〕 Eidelman M,Katzman A,Freiman S，et al.Treatment of true developtment dysplasia of the hip using Pavliks method［J］.J Pediatr Orthop B,2003，12:253258.

　　〔8〕 王紅強.髖關節(jié)發(fā)育不良的病理改變［J］.中國矯形外科雜志,2002，12:12221224.

　　〔9〕 劉志新，劉衛(wèi)東，趙群，等.幼兒發(fā)育性髖脫位髖臼形態(tài)學的MRI研究［J］.中華小兒外科雜志,2002，23:4346.

　　〔10〕 Harding MGB,Hons BSc,Harcke HT.Management of dislocated hips with pavlik harness treatment and ultrasound monitoring［J］.J Pediatr Orthop,1997，17:189198.

　　〔11〕 Taylor GR,Clarker NMP.Monitoring the treament of developmental dysplasia of the hip with the pavlik harness［J］.J Bone Joint Surg（Br）,1997，79:719723.