腹腔鏡小兒鞘膜積液無(wú)疤痕縫扎術(shù)

　作者：伍端友,羅樹(shù)友,李新寧,石群峰,甘賢優(yōu)　　作者單位：南寧市婦幼保健院，廣西 南寧，530003

　　【摘要】目的：探討腹腔鏡小兒鞘膜積液無(wú)疤痕縫扎術(shù)的可行性。方法：選擇72例單側(cè)鞘膜積液患兒，分為4組，每組18例，分別采用單孔單針?lè)?A組)，兩孔單針?lè)?B組)，兩孔兩針?lè)?C組)，兩孔短針?lè)?D組)手術(shù)。比較術(shù)中術(shù)后情況。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間B、C兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.523，P>0.05);B、C兩組與D組比較有顯著差異(t值分別為3.520、3.531，P均小于0.001);A組與B、C兩組差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.420和3.461，P均小于0.001);A組與D組無(wú)顯著差異(t=0.451，P>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡小兒鞘膜積液無(wú)疤痕縫扎術(shù)可行，器械簡(jiǎn)單，成本減少，患兒損傷更小，術(shù)后腹壁無(wú)可見(jiàn)疤痕，美容效果理想。

　　【關(guān)鍵詞】 鞘膜積液;腹腔鏡術(shù);無(wú)疤痕縫合術(shù);兒童

　　Laparoscopic scarless suture of hydroperididymia in children WU Duanyou,LUO Shuyou,LI Xinning,et al.Dept.of Pediatric Surgery,Guangxi Maternal and Child Health Care Hospital,Nanning 530003,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To investigate the possibility of laparoscopic scarless suture of hydroperididymia in children.Methods:Seventytwo cases of unilateral hydroperididymia were divided randomly into 4 equal groups and each group used different suture methods.Group A was operated with single needle and single port,group B with two needles and single port,group C with two needles and two ports,group D with single bent needle and two ports.Four groups were compared with each other.Results:t=0.523,P>0.05 when group B was compared with group C.t=3.520,P<0.001 when group B was compared with group D.t=3.531,P<0.001 when group C was compared with group D.t=3.420,P<0.001 when group A was compared with group B.t=3.461,P<0.001 when group A was compared with group C.t=0.451,P>0.05 when group A was compared with group D.Conclusions:Laparoscopic scarless suture of hydroperididymia is feasible with simple instruments,decreased cost,little trauma,better esthetic effect and no scar on abdominal skin.

　　【Key words】 Hydrocele;Laparoscopy;Scarless suture;Child

　　腹腔鏡技術(shù)引入小兒外科以來(lái)，不斷創(chuàng)新，展示了良好的應(yīng)用前景。治療鞘膜積液的腹腔鏡鞘狀突縫扎術(shù)得到了迅速發(fā)展[1]。我們用帶線長(zhǎng)直針在單孔腹腔鏡下完成了該術(shù)式的改進(jìn)，減少了手術(shù)器械，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，降低了醫(yī)療成本，術(shù)后腹壁不留疤痕，腹部美容效果更好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 單側(cè)鞘膜積液患兒72例; 3個(gè)月～8歲，平均2.4歲。隨機(jī)分為4組，每組18例。分別記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食和出院時(shí)間。用SPSS 8.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。A組：?jiǎn)慰讍吾樂(lè)?，采用無(wú)疤痕縫扎術(shù)，只做臍部戳孔，用穿有4號(hào)絲線的長(zhǎng)直針，在腹腔鏡協(xié)助下完成鞘狀突縫扎;B組：兩孔單針?lè)ǎ椒ɑ就珹組，區(qū)別在于臍旁腹壁另做一戳孔，置入操作鉗協(xié)助手術(shù);C組：兩孔兩針?lè)?，在臍?nèi)和臍旁腹壁各做一切口，用長(zhǎng)直針、專用鉤針及操作鉗完成手術(shù)[2];D組：兩孔短針?lè)ǎ谀殐?nèi)和臍旁腹壁各做一切口，用腹腔鏡持針器和4號(hào)帶線短弧縫針完成手術(shù)。

　　1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用5mm或3mm腹腔鏡及配套Trocar;直徑1.5mm、長(zhǎng)20mm的不銹鋼長(zhǎng)直針，鉤針[1]等專用器械。采用氣管插管全麻，患兒取頭低腳高仰臥位。提起臍部，于臍輪上緣做一5mm切口，切開(kāi)皮膚和少許腱膜。建立氣腹，壓力8～10mm Hg。置入Trocar和腹腔鏡。觀察鞘狀突的腹膜有無(wú)皺折及血管、輸精管走向及對(duì)側(cè)鞘狀突是否未閉。于鞘狀突上緣做一1mm針口，穿入4號(hào)慕絲線，短頭留4～5cm。將帶線長(zhǎng)直針刺到鞘狀突上緣腹膜外間隙。持針貼腹膜外間隙，向鞘狀突內(nèi)側(cè)旁行針。經(jīng)過(guò)輸精管和精索血管時(shí)通過(guò)挑針?lè)蛛x、增大與腹膜的間隙后通過(guò)，于鞘狀突下方穿過(guò)腹膜進(jìn)入腹腔。腹腔鏡觀察下，運(yùn)針于腹腔鏡配合下將短頭縫線留于腹腔，將針退出腹壁針口。調(diào)整針線位置，將腹外長(zhǎng)頭縫線調(diào)至1/2位置。由原針口再次進(jìn)針，同法沿鞘狀突外側(cè)旁行針，經(jīng)鞘狀突下方原腹膜穿刺口穿出，進(jìn)入腹腔。運(yùn)針達(dá)到短頭縫線附近時(shí)稍后退，使針頭處長(zhǎng)頭側(cè)縫線留出一線圈，將短頭縫線套入，輕拉長(zhǎng)頭縫線，同時(shí)退針，將短頭縫線提出針口。排除鞘狀突內(nèi)積氣、積液，調(diào)整、收緊縫線，打外科結(jié)加方結(jié)。檢查腹腔內(nèi)有無(wú)損傷、出血及結(jié)扎是否滿意。剪線后將線結(jié)回置皮下。放氣腹，退出Trocar和腹腔鏡。臍孔皮下腱膜縫1針，皮膚切口免縫包扎。復(fù)查鞘膜腔內(nèi)是否有積液、積氣殘留，如有則用注射器抽出。

　　2 結(jié) 果

　　所有患兒均于術(shù)后當(dāng)日進(jìn)食，2～4d出院。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。觀察3個(gè)月～1年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。手術(shù)由切開(kāi)臍部皮膚到免縫包扎為止，A組手術(shù)時(shí)間25～55min，平均42min;B組17～43min，平均29min;C組17～45min，平均30min;D組28～60min，平均43min。B組與C組無(wú)顯著差異(t=0.523，P>0.05);B、C兩組與D組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.52和3.531，P均小于0.001);A組與B、C兩組比較亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.420和3.461，P均小于0.001);A組與D組比較無(wú)顯著差異(t=0.451，P>0.05)。

　　3 討 論

　　3.1 鞘膜積液手術(shù)的概念及解剖特點(diǎn) 目前鞘膜積液腹腔鏡文獻(xiàn)的解剖學(xué)名稱和手術(shù)名稱多用內(nèi)環(huán)口及內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)[1，2]，或鞘狀突和鞘狀突縫扎術(shù)[3]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉稱為隱性疝或先天疝[2，4]。從解剖學(xué)而言，內(nèi)環(huán)口是腹股溝管的一個(gè)結(jié)構(gòu)，是肌腱層面上的缺損區(qū)。鞘狀突則是腹膜在腹股溝管內(nèi)延續(xù)的一個(gè)結(jié)構(gòu)。二者是相互獨(dú)立的解剖概念。小兒鞘膜積液手術(shù)只需縫扎鞘狀突即可，不需要修補(bǔ)和加強(qiáng)肌腱。筆者認(rèn)為，內(nèi)環(huán)口的提法過(guò)于模糊，以鞘狀突和鞘狀突縫扎術(shù)為妥。

　　3.2 腹腔鏡用于鞘狀突縫扎術(shù)的必要性 開(kāi)放的鞘狀突縫扎術(shù)已是成熟術(shù)式，但由于鞘狀突往往較細(xì)，打開(kāi)精索后不易辨認(rèn)[5]，對(duì)精索血管網(wǎng)損傷多，是術(shù)后陰囊水腫或血腫等并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。無(wú)法探查對(duì)側(cè)是否有鞘狀突未閉的隱性病變，而該隱性病變的發(fā)病率并不低，為27.2%～38.6%[2，4]。我院診治斜疝和鞘膜積液320例中，術(shù)中檢出對(duì)側(cè)鞘狀突未閉約24.27%。Birk等[6]報(bào)道該未閉合的隱性病變有一半可以發(fā)展成顯性斜疝或鞘膜積液。開(kāi)放的鞘狀突縫扎術(shù)難以用同一切口完成兩側(cè)的鞘狀突檢查和縫扎。腹腔鏡鞘狀突縫扎術(shù)可同時(shí)完成對(duì)側(cè)隱性病變的檢查和手術(shù)，避免了精索血管網(wǎng)的損傷，消除了術(shù)后發(fā)生陰囊水腫和血腫等并發(fā)癥的可能，正逐漸成為鞘狀突縫扎術(shù)的術(shù)式[1]。

　　3.3 單孔單針?lè)ǖ膬?yōu)點(diǎn)

　　3.3.1 小兒鞘膜積液的特點(diǎn) (1)未閉的鞘狀突本身就是腹前壁結(jié)構(gòu);(2)和斜疝比較，鞘膜積液的鞘狀突周圍由于無(wú)腹內(nèi)組織進(jìn)出、摩擦，局部解剖清晰，幾乎無(wú)粘連。因此用長(zhǎng)直針輕挑、穿插即可完成局部腹膜下分離，并避開(kāi)精索血管和輸精管，完成鞘狀突縫扎，無(wú)需操作鉗和鉤針等器械[1，2]，不必另做腹壁戳口。本研究設(shè)計(jì)的腹腔鏡鞘狀突無(wú)疤痕縫扎術(shù)充分利用了其解剖特點(diǎn)。

　　3.3.2 大部分的手術(shù)操作在腹膜外進(jìn)行，縫扎線亦留在腹膜外，減少了對(duì)腹腔的影響。切口設(shè)計(jì)在臍部，腹壁僅有1mm針口，基本消除了術(shù)后腹部可見(jiàn)的手術(shù)瘢痕，取得了美觀、微創(chuàng)的效果。使無(wú)疤痕成為鞘膜積液微創(chuàng)手術(shù)更高的目標(biāo)，有助于患兒心理接受。

　　3.3.3 手術(shù)時(shí)間 統(tǒng)計(jì)分析表明，長(zhǎng)直針兩孔組的手術(shù)時(shí)間短于短弧縫針組。B、C組的差異表明兩孔單針?lè)椒ㄊ呛侠淼模?jié)省了一個(gè)鉤針。A組的手術(shù)時(shí)間雖然較B、C組長(zhǎng)，但與D組相近;單孔針提線法單側(cè)和雙側(cè)病例比較，手術(shù)時(shí)間平均增加(9±3)min，單個(gè)鞘狀突縫扎時(shí)間短。由此可見(jiàn)，腹腔鏡無(wú)疤痕鞘狀突縫扎術(shù)器械簡(jiǎn)單、患兒損傷更小、美容效果理想。手術(shù)設(shè)計(jì)合理成熟。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間還可縮短。

　　3.4 不足之處 單孔單針?lè)ㄔ诹艟€時(shí)，需在腹腔內(nèi)較長(zhǎng)距離運(yùn)針，對(duì)麻醉穩(wěn)定性要求高，要避免刺傷腹腔內(nèi)臟器。對(duì)個(gè)別輸精管處腹膜皺折過(guò)深、操作困難者，需另做戳口。

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