兩種方案子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備在凍融胚胎移植中的效果比較

作者：王德婧,胡雪梅　　作者單位：貴州省遵義市，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖中心

　　【摘要】 目的：探討不同方案凍融胚胎移植后的妊娠結(jié)局。方法　對112例接受體外受精/卵泡漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)治療失敗后的患者剩余胚胎凍融移植，其中自然周期凍融胚胎移植81例，激素替代周期凍融胚胎移植31例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。比較兩種方案在年齡、復(fù)蘇胚胎數(shù)、胚胎存活率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率是否存在差異。結(jié)果　自然周期與激素替代周期在年齡、冷凍胚胎復(fù)蘇存活率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。激素替代周期臨床妊娠率及胚胎種植率高于自然周期，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論　激素替代周期作為凍融胚胎移植前子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備可獲得較高的臨床妊娠率，凍融胚胎移植的成功率與子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的不同方案有關(guān)。

　　【關(guān)鍵詞】 凍融胚胎;胚胎移植;內(nèi)膜準(zhǔn)備;妊娠

　　凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)是體外受精(IVF)/卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)失敗后進(jìn)一步的治療措施，也作為預(yù)防嚴(yán)重卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的重要手段，除胚胎的培養(yǎng)、冷凍及解凍過程的實(shí)驗(yàn)室操作在不斷的改進(jìn)之外，臨床醫(yī)生正在致力于研究怎樣的內(nèi)膜準(zhǔn)備方式可以提高FET的成功率，提高治療的安全性。本文對我中心近年來采用的兩種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案進(jìn)行FET的結(jié)果作回顧性分析，探索提高FET妊娠率的方法。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　2008年1月至2009年2月我中心共完成FET周期112個(gè)，其中自然周期81個(gè)，激素替代周期31個(gè);所有FET均于取卵周期后2～3個(gè)月移植凍胚。詳細(xì)記錄患者的年齡、內(nèi)膜厚度、血清雌二醇(E2)水平、胚胎移植率及臨床妊娠率。

　　1.2　胚胎來源

　　所有胚胎均來自在我中心接受IVF/ICSI助孕治療的患者，采用長方案或短方案超促排卵，按常規(guī)取卵、受精、培養(yǎng)，于取卵后3 d移植，所剩余的Ⅰ～Ⅱ級胚胎冷凍、集存。凍融胚胎程序慢速冷凍快速解凍法(程序冷凍儀planer KRYO 10 MRV)。胚胎分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：細(xì)胞大小均勻;形態(tài)規(guī)則;透明帶完整;胞質(zhì)均與清晰，沒有顆?，F(xiàn)象;碎片0～5%。Ⅱ級：細(xì)胞大小略不均勻;形態(tài)略不規(guī)則;胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象;碎片10%～20%。Ⅲ級：細(xì)胞大小明顯不均勻;可有明顯的形態(tài)不規(guī)則;胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象;碎片21%～50%。Ⅳ級：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均勻;胞質(zhì)可有嚴(yán)重顆?，F(xiàn)象;碎片在50%以上。胚胎存活率=存活的卵母細(xì)胞數(shù)÷實(shí)際解凍母細(xì)胞總數(shù)×。優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)÷存活的胚胎總數(shù)×。胚胎著床率=著床的胚胎數(shù)÷移植的胚胎數(shù)×。

　　1.3　內(nèi)膜準(zhǔn)備及胚胎移植時(shí)間的選擇

　　1.3.1　自然周期：用于月經(jīng)周期正常，排卵正?；颊摺Ｓ谠陆?jīng)第10天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，至卵泡直徑達(dá)15 mm以上時(shí)測尿LH，尿LH峰后24～48 h觀察排卵情況。若已排卵則肌內(nèi)注射黃體酮40 mg/d，用黃體酮第4天解凍胚胎移植，若未排卵，則本周期放棄移植。

　　1.3.2　激素替代周期：用于月經(jīng)不規(guī)則、多囊卵巢綜合征(PCOS)、排卵障礙患者。于月經(jīng)周期第2天開始激素替代，采用大劑量雌激素遞增方案：戊酸雌二醇(商品名：補(bǔ)佳樂，先靈德國生產(chǎn))2 mg/d，每4天增加2 mg，月經(jīng)周期第10天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度。根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度增加補(bǔ)佳樂劑量，若月經(jīng)周期第10天子宮內(nèi)膜厚度<8 mm，補(bǔ)佳樂逐漸至6～8 mg/d，每3～4天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，測定E2水平，當(dāng)E2>600 pmol/L時(shí)肌內(nèi)注射黃體酮60 mg/d，同時(shí)繼續(xù)口服補(bǔ)佳樂。用黃體酮第4天解凍胚胎移植，若雖子宮內(nèi)膜≥8 mm但血清E2水平較低，則繼續(xù)加服補(bǔ)佳樂3～4 d再次測定血清E2水平，當(dāng)血清E2水平達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則用黃體酮準(zhǔn)備凍胚移植。若血清E2水平仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)則放棄本周期凍胚移植。對于用到大劑量補(bǔ)佳樂8 mg/d而子宮內(nèi)膜仍較薄<8 mm，血清E2水平達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的患者則可加用黃體酮準(zhǔn)備凍胚移植。

　　1.4　移植及移植后處理

　　胚胎解凍后至移植前至少要培養(yǎng)2 h，每天繼續(xù)服用補(bǔ)佳樂及肌內(nèi)注射黃體酮，移植后14 d查尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)。若為陽性查血HCG水平，ET后5周 B超宮內(nèi)見妊娠囊或胎心搏動(dòng)為臨床妊娠，之后遞減激素用量。

　　1.5　激素測定

　　采用美國DPC公司生產(chǎn)的Immnl TE 1000型分析儀和試劑以化學(xué)熒光法測定血清E2水平。

　　1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

　　應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2　結(jié)果

　　2.1　自然周期與激素替代周期年齡、復(fù)蘇胚胎數(shù)、胚胎存活率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率比較

　　112個(gè)周期胚胎復(fù)蘇移植，共復(fù)蘇胚胎319個(gè)，存活283個(gè)，復(fù)蘇存活率88.71%。112個(gè)周期均有胚胎移植。其中自然周期81個(gè)，臨床妊娠20例，妊娠率24.69%。激素替代周期31個(gè)，臨床妊娠12例，妊娠率38.71%。自然周期與激素替代周期在年齡、冷凍胚胎復(fù)蘇存活率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但激素替代周期臨床妊娠率及胚胎種植率高于自然周期，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。自然周期與激素替代周期冷凍胚胎復(fù)蘇存活情況及種植率、臨床妊娠率比較

　　2.2　年齡與子宮內(nèi)膜厚度與妊娠的關(guān)系

　　自然周期妊娠與非妊娠患者在肌內(nèi)注射黃體酮前的年齡及子宮內(nèi)膜厚度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。自然周期妊娠與非妊娠患者年齡與子宮內(nèi)膜厚度比較

　　2.3　激素替代周期年齡、子宮內(nèi)膜厚度及E2水平

　　激素替代周期妊娠與非妊娠患者在肌內(nèi)注射黃體酮前的子宮內(nèi)膜厚度、E2水平比較，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。激素替代周期妊娠與非妊娠患者年齡、子宮　　內(nèi)膜厚度及E2水平比較

　　3　討論

　　盡管與新鮮胚胎移植相比，冷凍胚胎移植臨床妊娠率及胚胎種植率均較低，但該技術(shù)已成為輔助生殖技術(shù)中的重要組成部分[1]。它允許我們在任何1次IVF/ICSI周期中大限度地增加妊娠的機(jī)會，避免了胚胎的浪費(fèi)及OHSS的發(fā)生，可以提高累計(jì)妊娠率且不需要再次超促排卵。除了胚胎質(zhì)量是移植后獲得臨床妊娠率的關(guān)鍵外，如何判斷凍融胚胎的移植時(shí)機(jī)也是保證凍融胚胎臨床妊娠率的關(guān)鍵之一。因此在胚胎質(zhì)量無差異的情況下，判定子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性即凍融胚胎移植時(shí)機(jī)成為后的關(guān)鍵。但采用何種方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜獲得更高的妊娠率各家報(bào)道不一。國外多以GnRHa激素替代周期為主[2]，國內(nèi)多采用自然周期和激素替代周期[3]。我中心采用自然周期與激素替代周期相比較，2組在年齡、冷凍胚胎復(fù)蘇存活率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。激素替代周期的臨床妊娠率及胚胎種植率高于自然周期。

　　3.1　自然周期與激素替代周期FET的比較

　　本研究結(jié)果顯示自然周期與激素替代周期2組在年齡、冷凍胚胎復(fù)蘇存活率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而2組胚胎種植率及臨床妊娠率雖在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異，但激素替代周期的胚胎種植率及臨床妊娠率高于自然周期。說明激素替代周期可取得較滿意的妊娠率，而在激素替代周期中妊娠組與非妊娠組在子宮內(nèi)膜及血清E2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在激素替代周期中子宮內(nèi)膜≥8 mm時(shí)，E2>600 pmol/L時(shí)進(jìn)行FET是切實(shí)可行的。有研究表明FET自然周期與激素替代周期可以獲得相似的妊娠率，自然周期的取消率高，激素替代周期可控制性好，對于月經(jīng)不規(guī)律、排卵障礙患者不易掌握移植時(shí)間，采用激素替代周期更適宜[4]。雖激素替代周期取得了較高的妊娠率，但是自然周期更接近于生理過程，不需要用藥，黃體支持劑量小，也應(yīng)該為FET的選擇方案方針對不同的患者采用不同的方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化以獲得較高的妊娠率。

　　3.2　年齡與胚胎著床的關(guān)系

　　Terriou等[5]提出FET治療周期中年齡是影響妊娠率的重要因素之一。Karlstrom等[6,7]研究表明FET的妊娠率隨著年齡的增高而下降，尤其是>40歲的患者。本研究中妊娠組與非妊娠組在年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡不是影響FET成功的關(guān)鍵因素。

　　總之，提高FET的成功率，除了獲得優(yōu)質(zhì)胚胎外，關(guān)鍵在于準(zhǔn)備適宜子宮內(nèi)膜，使胚胎有一個(gè)良好的種植環(huán)境，從而增加輔助生殖的累積妊娠。