體外循環(huán)心臟術(shù)后急性肝功能損害的危險因素分析

　作者：許衛(wèi)江,劉彬,陳昌　　作者單位：武漢亞洲心臟病醫(yī)院 ICU，湖北 武漢 430030

　　【摘要】目的通過分析體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害的危險因素，認(rèn)識心臟手術(shù)后肝功能損害的發(fā)生規(guī)律及特點。方法：對397例體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生肝功能損害的相關(guān)因素進行單因素和多因素分析。結(jié)果：單因素分析顯示: 高齡、風(fēng)濕性心臟病、慢性病毒性肝炎、術(shù)前右心衰、肝淤血、黃疸、腹水、術(shù)后嚴(yán)重感染、乳酸酸中毒、低心排血量及低氧血癥等因素可能會導(dǎo)致術(shù)后急性肝功能損害的發(fā)生;多因素分析顯示: 術(shù)前就有肝功能損害、手術(shù)中體外循環(huán)時間長(超過2 h)、手術(shù)出血多導(dǎo)致血制品輸入量超過1 000 ml、術(shù)后低心排血量以及低氧血癥是術(shù)后急性肝功能損害發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論：體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害是多種因素共同作用的結(jié)果，應(yīng)提高對圍術(shù)期肝功能損害危險因素的認(rèn)識，正確指導(dǎo)臨床治療，從而避免術(shù)后急性肝功能衰竭的發(fā)生。

　　【關(guān)鍵詞】 體外循環(huán),心臟外科手術(shù),肝功能不全,危險因素

　　Abstract：ob[x]jective:To analysis the risk factors,which lead to liver damage after cardiopulmonary bypass surgery.Methods:Multivariate Logistic regression analysis was performed in 397 patients with liver damage after cardiopulmonary bypass surgery.Results:One|way analysis indicated : which lead to liver damage after cardiopulmonary bypass surgery were senility,rheumatic heart disease,chronic viral hepatitis,right heart failure before operation,hepatic congestion,jaundice,ascites,severe infection after operation,lactic acidosis,low cardiac output and hypoxemia; multivariate analysis indicated: the independent risk factors lead to liver damage after cardiopulmonary bypass surgery was liver damage before operation,longer cardiopulmonary bypass time(over 2 h),blood transfusion over 1000ml,low cardiac output or hypoxemia.Conclusion:Multiple risk factors lead to liver damage after cardiopulmonary bypass surgery;recognize these risk factors and instruct clinic treatment can avoid the liver damage after cardiac bypass operation.

　　Author′s　address：Department of ICU，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan，Hubei，430022，China

　　Key words：Extracorporeal circulation;Cardiac surgery;Hepatic inadequacy;Risk factors

　　肝功能損害是體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。為認(rèn)識體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害的發(fā)病規(guī)律和特點，從而提高其預(yù)見性，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，本研究對397例體外循環(huán)心臟手術(shù)后急性肝功能損害病例資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　我院2007年1～12月開展體外循環(huán)心臟手術(shù)患者共計3 356例，術(shù)后經(jīng)實驗室肝功能檢查證實存在肝功能損害病人397例，占11.83%，其中男226例，女171例，年齡22～79，平均(50±16)歲。肝功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT，正常值0～46 IU/L)或(和)血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST，正常值0～46 IU/L)超過正常值;伴有血清總膽紅素(TBIL，正常值2～22 μmol/L)或(和)血清直接膽紅素(DBIL，正常值0～5.9 μmol/L)升高[1]，并經(jīng)血清肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查除外各種類型急性病毒性肝炎。

　　1.2 方法

　　每一病例記錄如下指標(biāo): 是否是高齡(≥65歲)、患風(fēng)濕性心臟病，術(shù)前是否有慢性病毒性肝炎、右心衰、肝淤血、術(shù)前黃疸、腹水，是否有手術(shù)體外循環(huán)時間≥2h、血制品輸入超過1 000 ml、術(shù)后低心排、嚴(yán)重感染、乳酸酸中毒、低心排血量及低氧血癥等。首先對相關(guān)變量進行單因素分析，然后對單因素分析有意義的變量再進行多因素分析。

　　1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

　　單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸模型。

　　2 結(jié)果

　　2.1 體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害高危因素的單因素分析

　　見表1。

　　2.2 體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害高危因素的多因素分析

　　多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前肝功能受損、體外循環(huán)時間≥2h、血制品輸入≥1 000 ml、術(shù)后低心排血量以及低氧血癥等是導(dǎo)致體外循環(huán)心臟手術(shù)后急性肝功能損害的重要危險因素(優(yōu)勢比越大,該因素致病的危險性越大)，見表2。

　　表1 體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害高危因素的單因素分析結(jié)果(略)

　　表2 體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害危險因素的多因素分析結(jié)果(略)

　　3 討論

　　本組資料多因素分析結(jié)果顯示體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害與圍術(shù)期多種因素有關(guān)，其中術(shù)前就有肝功能損害，手術(shù)中體外循環(huán)時間超過2 h，手術(shù)出血多導(dǎo)致血制品輸入量大(超過1 000 ml)，術(shù)后低心排血量以及低氧血癥這幾種因素是體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害發(fā)生的獨立危險因素。

　　從臨床資料可以看到心臟手術(shù)前肝功能正常的病人，術(shù)后肝酶升高程度不是很嚴(yán)重，而以膽紅素水平升高為主，尤其是在術(shù)后前幾天。通過積極治療，肝酶升高及高膽紅素血癥一般都能很快恢復(fù)。但是術(shù)前就存在長期心功能不全的患者，特別是存在右心功能不全、體循環(huán)淤血、肝淤血的患者，往往術(shù)前就會有肝功能損害，有心源性肝功能不全的表現(xiàn)：例如低蛋白血癥、高膽紅素血癥、凝血機制障礙，嚴(yán)重的會出現(xiàn)腹水等表現(xiàn)，加上原本的心功能不全，還會有胸水以及心包積液。這類患者在術(shù)后肝功能損害會進一步加重，表現(xiàn)為肝細(xì)胞急性壞死：肝酶明顯升高，膽紅素迅速升高，臨床出現(xiàn)較重的黃疸。如果肝功能損害治療不及時，再加上體外循環(huán)手術(shù)本身的打擊，很容易就會發(fā)展成為多器官功能不全(MODS)，處理起來就會更加困難，病死率也會很高。

　　一般認(rèn)為體外循環(huán)手術(shù)后黃疸的發(fā)生率為10%～21%，瓣膜手術(shù)患者會更高[2]。本組資料顯示術(shù)后黃疸的發(fā)生率為11.83%，特別是長時間體外循環(huán)(超過2 h)是術(shù)后肝功能損害獨立危險因素。目前體外循環(huán)技術(shù)日臻成熟，加上臨床上更多地使用膜式氧合器，從而減少了細(xì)胞破壞、栓塞和炎癥介質(zhì)釋放，均有利于術(shù)后心功能及肝功能恢復(fù)。但是體外循環(huán)對機體有其特殊的病理生理特點,它不僅影響肝臟功能,而且對全身重要臟器及微循環(huán)都會產(chǎn)生影響。體外循環(huán)中是一種控制性人工休克狀態(tài)，一種非生理狀態(tài)[3，4]。體外循環(huán)中非搏動性血流,會減少術(shù)中肝臟灌注，導(dǎo)致肝功能損害。并且體外循環(huán)期間血流重新分布，雖然腦、腎等重要臟器的血流基本不變，但是腹腔臟器的血流明顯減少，從而導(dǎo)致肝臟的低灌注，造成術(shù)后肝功能損害[5]。盡管肝臟缺血耐受性強于心腦腎等器官，但如果術(shù)前就長期存在肝臟淤血，缺血性改變的話，這時就會極大地削弱肝臟的缺血耐受性。而且體外循環(huán)心臟術(shù)后早期6 h內(nèi)，肝臟血流同樣也是明顯減少的[6]。因此術(shù)中、術(shù)后保持肝臟充分的血流有利于肝臟的保護[7]。除此之外，體外循環(huán)手術(shù)中的一些微栓、細(xì)胞毒素、以及體外循環(huán)所引起不同程度的全身炎癥反應(yīng)綜合癥都會使代謝活躍的肝細(xì)胞受到損傷，對肝功能產(chǎn)生影響。

　　術(shù)后低心排血量及低氧血癥除了直接引起肝臟灌注壓不足，導(dǎo)致肝臟缺血缺氧損害外，低心排血量同時造成體循環(huán)淤血及肝淤血，致使肝小葉水腫、肝竇擴張，直接壓迫毛細(xì)膽管造成膽汁排泄能力降低，進一步加重臨床黃疸。

　　大量輸血，尤其輸血量超過1 000 ml是體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害的獨立危險因素。輸血可引發(fā)各種微栓子形成, 并且大量輸入庫血中所含有的細(xì)胞碎片,都可以直接影響肝臟的正常功能。大量血制品輸入所導(dǎo)致的異體蛋白大量進入體內(nèi),也會破壞肝細(xì)胞自身的免疫保護機制。大量快速輸血同時也導(dǎo)致了機體內(nèi)環(huán)境紊亂及凝血功能障礙,同樣影響肝臟的供血及代謝。另外,圍術(shù)期需要大量輸血的病例往往手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷面大、體外循環(huán)時間長,因此，術(shù)后肝功能損害的機會明顯增加，程度也會更加嚴(yán)重，更易發(fā)生嚴(yán)重的黃疸及MODS。

　　除了以上幾種因素外，單因素分析顯示，術(shù)前合并慢性病毒性肝炎，風(fēng)濕性心臟病，術(shù)前右心衰、肝淤血、腹水、嚴(yán)重感染、高齡等因素可能也與體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害的發(fā)生有關(guān)。

　　有人認(rèn)為對于術(shù)前肝功能損害輕微的輕度慢性乙型肝炎及肝功能正常的乙肝病毒攜帶者，體外循環(huán)手術(shù)是安全的[8];但從本資料看，術(shù)前合并慢性病毒性肝炎以及HBsAg攜帶者術(shù)后肝功能損害較為突出，因此病人在做體外循環(huán)手術(shù)時應(yīng)受到一定限制。我們的經(jīng)驗是對病毒活躍復(fù)制的慢性肝炎，建議治療肝炎后擇期手術(shù)，而對HBsAg攜帶者則應(yīng)注意在圍術(shù)期加強肝功能維護，避免術(shù)后肝功能損害進一步加重。

　　本研究結(jié)果說明，正確了解體外循環(huán)心臟手術(shù)后急性肝功能損害的發(fā)病風(fēng)險，指導(dǎo)治療，可避免發(fā)生或減輕術(shù)后急性肝功能損害，減少MODS的發(fā)生，終降低病死率。