38例門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者的治療體會(huì)

　作者：排組拉沙拉依阿當(dāng)　　作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)屬醫(yī)院肝膽包蟲外科， 新疆 烏魯木齊

　　【關(guān)鍵詞】 肝硬化

　　近年肝硬化門靜脈高壓癥患者膽囊結(jié)石的患病率逐漸上升[1],其手術(shù)的危險(xiǎn)性較無(wú)肝硬化者顯著，目前對(duì)此類患者實(shí)施門靜脈高壓癥手術(shù)的同時(shí)是否同期處理并存的膽囊結(jié)石，尚不明確。本文對(duì)我院2000年1月～2007年7月收治38例門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，確定行門靜脈高壓癥手術(shù)時(shí)合并膽囊結(jié)石的處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 我院2000年1月～2007年7月共收治需手術(shù)治療的由肝硬化引起的門靜脈高壓癥患者157例，合并膽囊結(jié)石38例，其中男性22例，女性16例，年齡32～65歲，平均47.5歲;肝功能Child 分級(jí)A級(jí)17例,B級(jí)15例,C級(jí)6例。

　　1.2 治療方法 30例患者一般情況尚可，Calot三角區(qū)炎癥反應(yīng)較輕,故行脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)的同時(shí)切除膽囊。8例患者一般情況較差，Calot三角區(qū)炎癥反應(yīng)重，解剖界限不清，未行膽囊切除術(shù)，僅行脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)。其中肝功能B級(jí)5例，2例術(shù)中因炎癥反應(yīng)重，出血多，行膽囊造瘺術(shù);其余3例給予保守治療;術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，上述5例病人均行二次膽囊切除術(shù),肝功能C級(jí)3例未行膽囊切除術(shù)。

　　2 結(jié)果

　　本組38例病人中肝功能Child 分級(jí)A級(jí)患者術(shù)后全部治愈;B級(jí)15例中，10例行同期手術(shù)，其他5例術(shù)后3個(gè)月～1年內(nèi)行二次膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好;C級(jí)6例中3例行同期手術(shù)，其中2例術(shù)中膽囊床大出血，平均出血量約1 500 ml,術(shù)后死亡，1例手術(shù)成功，術(shù)后出現(xiàn)腹水，剩余3例正常膽囊炎發(fā)作，均經(jīng)保守治療緩解。

　　3 討論

　　近年肝硬化門靜脈高壓癥患者合并膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高，其發(fā)生率可達(dá)28.1%～30.8%，較無(wú)肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)生率(7.26%)高，為正常人的4～5倍[1，2]。李楠等[2]報(bào)道肝硬化患者合并膽囊結(jié)石發(fā)生率較正常人高2倍，且肝功能受損害程度及病程長(zhǎng)短可影響合并膽囊結(jié)石的發(fā)生率。Cont等[3]對(duì)1 010例肝硬化病人的資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肝功能Child B和C級(jí)病人膽囊結(jié)石發(fā)生率明顯高于肝功能Child A 級(jí)病人，張建新等[4]認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：(1)肝臟病變導(dǎo)致膽色素代謝異常;(2)脾功能亢進(jìn)所致慢性溶血;(3)膽囊排空障礙，膽汁淤積;(4)膽道感染。在行脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)的同時(shí)一期切除膽囊結(jié)石是需要認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題,2種手術(shù)同期進(jìn)行時(shí)避免日后膽囊炎發(fā)作再生手術(shù)，同時(shí)節(jié)省了醫(yī)療資源，降低了病人的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于有癥狀或膽絞痛正常發(fā)作的病例，不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的危險(xiǎn)性，在肝功能允許的情況下在進(jìn)行門靜脈高壓癥手術(shù)的同時(shí)處理膽囊結(jié)石，應(yīng)盡量減少急診和二次手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于門靜脈高壓癥病人行脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)時(shí)是否同時(shí)處理無(wú)癥狀膽囊結(jié)石至今仍有爭(zhēng)議，李志偉等[5]認(rèn)為可同時(shí)行預(yù)防性膽囊切除，并不增加術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。在進(jìn)行脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)前根據(jù)病人的肝功能Child 分級(jí)和全身情況可以初步判定是否需要同期手術(shù)。本組資料顯示：肝功能Child A 級(jí)的17例病人全身情況良好，同期進(jìn)行膽囊切除術(shù)均治愈且未影響病人的恢復(fù)時(shí)間。門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石與非門靜脈高壓癥的膽囊切除術(shù)病人相比有其特殊性。門靜脈高壓癥的病人全身情況差并且肝功能Child C 級(jí)患者肝功能障礙，尤其凝血功能障礙，易發(fā)生出血;肝臟體積縮小，使膽囊隨肝上移，位置深在，手術(shù)顯露困難;門靜脈高壓使內(nèi)臟血流處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，肝門區(qū)往往有大量側(cè)支血管，膽囊周圍及膽管周圍有明顯靜脈曲張，膽囊腫大，且多嵌入肝實(shí)質(zhì)內(nèi);Calot三角區(qū)常有纖維化，炎性水腫，組織脆弱，已發(fā)生撕脫，出血。故此類病人手術(shù)危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率達(dá)7%～26%[6]，所以肝功能Child C 級(jí)患者不適合門靜脈高壓、膽囊切除的同期手術(shù)。本組資料顯示：肝功能Child C 級(jí)患者同期手術(shù)3例，其中2例術(shù)中膽囊床出血，平均出血量約1 500 ml，術(shù)后2例均死亡;1例手術(shù)雖然成功，但術(shù)后出現(xiàn)腹水，恢復(fù)時(shí)間明顯延遲;另3例給予保守治療。肝功能Child B級(jí)的門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者為有效地預(yù)防術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，處理上應(yīng)遵循如下的原則：(1)選擇合適的病例，術(shù)前正確評(píng)價(jià)和維護(hù)患者的肝功能及肝儲(chǔ)備能力;(2)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)一次切除膽囊;本組肝功能Child B級(jí)15例患者中10例因術(shù)前肝功能較穩(wěn)定，術(shù)中見(jiàn)Calot三角區(qū)炎癥反應(yīng)較輕，行門靜脈高壓癥脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)同期膽囊切除術(shù)。剩余5例隨訪，其中2例術(shù)中因炎癥反應(yīng)重，出血多，行膽囊造瘺術(shù);其余3例給予保守治療。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年上述5例病人均行二次膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。綜上所述，肝功能Child A級(jí)的病人可以同期手術(shù)，肝功能Child C 級(jí)者不適合同期手術(shù)，肝功能Child B級(jí)者應(yīng)“個(gè)體化”處理，根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇合理的處理方式。