門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要點(diǎn)匯總，3類問題突出
文章來源：健康界發(fā)布日期：2025-03-04瀏覽次數(shù)：13 門(急)診病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄患者就診過程的核心文件，既是反映醫(yī)療服務(wù)行為的過程資料，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益、助力學(xué)術(shù)研究、運(yùn)營(yíng)效率提升等多方面發(fā)揮重要作用。 依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門(急)診病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。今天這期內(nèi)容匯總整理一下門(急)診病歷內(nèi)容、書寫基本要求、準(zhǔn)則及常見問題。 門(急)診病歷內(nèi)容及書寫要求 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 PART/1病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面) 內(nèi)容：門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 書寫要求：信息完整無誤，年齡精確到歲，新生兒精確到日/月。 PART/2門(急)診病歷記錄 內(nèi)容：門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷就診時(shí)間需精確到分鐘，記錄病情變化和診療措施。若搶救危重患者，需書寫搶救記錄。 書寫要求 1、就診時(shí)間： 按24小時(shí)制記錄，使用阿拉伯?dāng)?shù)字準(zhǔn)確填寫年、月、日、時(shí)、分，示例：2025 - 02 - 26 14:30。 2、主訴： 患者就診的主要癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間，簡(jiǎn)明扼要(一般不超過20字)。示例："發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴胸痛1天"。 3、現(xiàn)病史： 圍繞主訴展開，包括：起病情況(時(shí)間、誘因、緩急);癥狀特點(diǎn)(部位、性質(zhì)、程度、演變);伴隨癥狀;診療經(jīng)過(外院檢查、用藥及療效);一般情況(飲食、睡眠、體重變化等)。 4、既往史： 簡(jiǎn)要記錄與當(dāng)前疾病相關(guān)的既往病史(如高血壓、糖尿病、手術(shù)史、過敏史等)。主訴、現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容之間要具有邏輯性，避免出現(xiàn)矛盾。 5、體格檢查： 根據(jù)病情重點(diǎn)記錄生命體征(T、P、R、BP)及與主訴相關(guān)的陽性/陰性體征，避免泛泛而談。示例："神清，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛。" 6、輔助檢查： 記錄已完成的檢查結(jié)果(如血常規(guī)、影像學(xué)報(bào)告)，未出結(jié)果的需注明"待回報(bào)"。 7、初步診斷： 按可能性排序，診斷明確者寫診斷全稱，不明確者注明"待查"。示例："1. 社區(qū)獲得性肺炎(右下肺);2. 高血壓病2級(jí)(高危)"。 8、處理意見： 明確治療措施：藥物(名稱、劑量、用法)、檢查操作(如穿刺)、手術(shù)、留觀/住院建議等;隨訪要求：復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)(如病情變化隨診)。 9、?醫(yī)師簽名： 由經(jīng)治醫(yī)師簽署全名，清晰可辨認(rèn)，若為實(shí)習(xí)醫(yī)師，需同時(shí)有帶教醫(yī)師的簽名。 若當(dāng)時(shí)因搶救危重患者未能及時(shí)完成的，事后應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)充完整，補(bǔ)記的記錄應(yīng)寫明補(bǔ)記時(shí)間，搶救時(shí)間。 PART/3急診留觀記錄 內(nèi)容：急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施。 書寫要求：患者病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄;非住院患者應(yīng)注明去向。 PART/4搶救記錄 內(nèi)容：搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。內(nèi)容包含病情、搶救措施、藥物使用以及搶救結(jié)果等關(guān)鍵信息。 書寫要求 1、基本信息： 詳細(xì)記錄搶救開始/結(jié)束的具體時(shí)間，包括年、月、日、時(shí)、分;明確記錄搶救發(fā)生的科室或病房及搶救人員。 2、病情變化： 簡(jiǎn)要記錄患者或家屬的主訴;詳細(xì)描述患者發(fā)病的過程、癥狀表現(xiàn)以及任何與搶救相關(guān)的既往病史;記錄搶救時(shí)的生命體征(如體溫、脈搏、呼吸、血壓)、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等關(guān)鍵體征。 3、搶救措施： 按照時(shí)間順序詳細(xì)記錄采取的搶救措施，包括心肺復(fù)蘇、給藥(包括藥物名稱、劑量、給藥途徑)、氣管插管、電擊除顫等。 4、搶救結(jié)果記錄： 如搶救成功，記錄患者生命體征的穩(wěn)定情況、意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)等;如搶救失敗，記錄患者死亡的時(shí)間、原因以及家屬的告知情況;根據(jù)搶救結(jié)果，提出后續(xù)的治療或護(hù)理計(jì)劃。 門(急)診病歷書寫常見問題匯總 PART/1記錄不完整 過敏史缺失 未詳細(xì)詢問并記錄患者藥物或食物過敏史。 主訴不準(zhǔn)確 如"腹痛3天"未注明部位、性質(zhì)。 現(xiàn)病史遺漏 未記錄癥狀演變、用藥史或既往治療情況。 查體項(xiàng)目遺漏 忽略對(duì)一些重要部位的檢查，如腹部觸診。 處置記錄不全 未完整記錄患者離院時(shí)的醫(yī)囑，缺乏對(duì)后續(xù)治療或隨診的要求和注意事項(xiàng)的記錄。如用藥注意事項(xiàng)、"定期復(fù)查"未明確時(shí)間或檢查項(xiàng)目。 對(duì)策：開展門(急)診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)課程，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)門(急)診病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化病歷書寫完整性的意識(shí)。同時(shí)，建立病歷質(zhì)量檢查小組，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。 PART/2表述不規(guī)范 診斷名稱隨意 使用不規(guī)范的診斷名稱、簡(jiǎn)稱等，如 "感冒"，而不是 "急性上呼吸道感染"。 表述模糊 濫用 "查體未見異常" 等模糊表述，應(yīng)詳細(xì)描述具體檢查部位及結(jié)果。 字跡潦草難辨 手寫病歷時(shí)字跡難以辨認(rèn)，影響病歷的可讀性。 對(duì)策：開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，包括醫(yī)學(xué)術(shù)語的正確使用、字跡要求、格式規(guī)范等內(nèi)容。對(duì)書寫不規(guī)范的病歷進(jìn)行公示，督促醫(yī)生改正。 PART/3法律風(fēng)險(xiǎn)問題 知情同意缺失 對(duì)于特殊檢查或治療，未簽署知情同意書。 修改不規(guī)范 隨意涂改病歷內(nèi)容，且未注明修改情況。 簽名問題 電子病歷簽名流程不符合相關(guān)規(guī)定，未及時(shí)簽名或紙質(zhì)病歷字跡潦草無法辨認(rèn)。 記錄失真 記錄與實(shí)際情況不符 對(duì)策：強(qiáng)化法律意識(shí)，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確法律要求。規(guī)范電子病歷簽名流程，確保符合相關(guān)規(guī)定。建立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期檢查病歷。 規(guī)范書寫門(急)診病歷的必要性 規(guī)范書寫門(急)診病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者的安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可加強(qiáng)對(duì)門(急)診病歷書寫的培訓(xùn)和監(jiān)管，確保病歷記錄的每一個(gè)細(xì)節(jié)都經(jīng)得起專業(yè)和法律的雙重檢驗(yàn)。只有這樣，才能充分發(fā)揮門(急)診病歷在醫(yī)療、教學(xué)和科研中的重要價(jià)值。 關(guān)乎門(急)診診療信息頁數(shù)據(jù)報(bào)送 國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司已發(fā)布通知明確要求4月1日開展門(急)診診療信息頁數(shù)據(jù)報(bào)送工作。門(急)診病歷作為門(急)診診療信息頁的核心信息來源，其數(shù)據(jù)質(zhì)量必將影響上報(bào)結(jié)果的準(zhǔn)確性。 
