骨髓活檢對(duì)全血細(xì)胞減少癥的診斷價(jià)值

      作者：白潔,李芳　　作者單位：寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，銀川 750021; 2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院血液科，銀川 750021

　　.【摘要】為探討骨髓活組織檢查對(duì)全血細(xì)胞減少癥診斷的價(jià)值，對(duì)20例骨髓涂片不能明確診斷全血細(xì)胞減少癥采用骨髓活檢針取骨髓活組織,應(yīng)用塑料包埋法處理后進(jìn)行HGF和纖維染色、光鏡形態(tài)學(xué)觀察分析。結(jié)果，經(jīng)骨髓活檢塑料包埋切片確診19例,其中符合骨髓增生異常綜合證(MDS)15例,占75% ,慢性再生障礙性貧血、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化各1 例,診斷未明1例。提示骨髓活檢塑料包埋技術(shù)能正確反映骨髓組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞分布情況,在全血細(xì)胞減少癥鑒別診斷具有重要意義。

　　【關(guān)鍵詞】 全血細(xì)胞減少;骨髓活檢塑料包埋技術(shù)

　　全血細(xì)胞減少癥是臨床很多疾病的共有表現(xiàn),確診及鑒別診斷主要依據(jù)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查, 但由于多種因素影響, 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)有時(shí)難以提供令人滿(mǎn)意的結(jié)果。采用骨髓活檢可彌補(bǔ)骨髓涂片檢查的不足,也不受骨髓穿刺取材可能稀釋及推片技術(shù)等因素的影響,能真實(shí)地反映骨髓造血組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞分布等情況,為疾病的正確診斷提供可靠的依據(jù)。本文對(duì)20例經(jīng)骨髓涂片分析確診有困難的全血細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行了骨髓活組織病理檢查及臨床分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 20例患者均為我院血液科住院病例,男12 例,女8 例,年齡14～70 歲,中位年齡34 歲。因全血細(xì)胞減少隨診(Hb、WBC、PLT 分別< 100g/L、4.0×109/L、80 ×109/L 者視為全血細(xì)胞減少[1]) 1～6 個(gè)月,所有患者多次骨髓涂片提示骨髓增生活躍、減低或“干抽”,診斷未明，為確定診斷同時(shí)做骨髓活檢。

　　1.2 方法 選常規(guī)骨髓穿刺部位(髂前上棘或髂后上棘),用骨髓活檢針取骨髓組織長(zhǎng)約1cm,Bouin 液固定1h,梯度乙醇脫水,采用HemaPun865塑料包埋,切片3μm 行HGF(蘇木素-姬木薩-品紅)染色 、5μm 行Gomori 網(wǎng)硬蛋白纖維染色,顯微鏡下觀察[2]。根據(jù)活檢組織切片中造血組織與脂肪組織面積的大致比例，將骨髓增生程度分為5級(jí)，造血細(xì)胞占81%～為極度活躍，61%～80%為較活躍，41%～60%為增生正常，20%～40%增生較低下，<20%為增生低下;骨髓涂片經(jīng)過(guò)瑞氏染色后常規(guī)檢查。

　　2 結(jié)果

　　20例患者經(jīng)骨髓活檢塑料包埋切片確診19例,其中符合骨髓增生異常綜合征(MDS)15例,占75 %,慢性再生障礙性貧血、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化各1 例,診斷未明1例。15例MDS 病例的骨髓塑料包埋切片內(nèi)均有不同程度的組織學(xué)異常,骨髓內(nèi)幼稚細(xì)胞增多,3～5個(gè)聚集成簇或灶狀分布,出現(xiàn)粒細(xì)胞前體細(xì)胞異常定位(ALIP);可見(jiàn)單圓核或小圓核巨核細(xì)胞; Gomori 網(wǎng)狀纖維銀浸染色均為+～++,診斷MDS伴輕～中度的纖維組織增生。3 例骨髓抽吸困難或干抽的病例骨髓活檢結(jié)果為:1例骨髓切片漿細(xì)胞明顯增生伴纖維組織中度增生,造成骨髓涂片取材困難,診斷多發(fā)性骨髓瘤并骨髓纖維化;1例骨髓纖維組織中度以上增生,診斷原發(fā)性骨髓纖維化;1例外周血WBC 25×109/L,分類(lèi)可見(jiàn)幼稚細(xì)胞,因白血病細(xì)胞的塞實(shí)造成骨髓抽吸困難,骨髓活檢提示前體細(xì)胞占據(jù)整個(gè)骨髓腔伴輕度纖維組織增生,診斷急性粒細(xì)胞白血病。另1例慢性再生障礙性貧血因病程長(zhǎng)(10年) ,骨髓活檢為提示增生減低,粒、紅、巨核系三系細(xì)胞增生減少,Gomori 網(wǎng)狀纖維銀浸染色為陰性,仍維持慢性再生障礙性貧血的診斷。1 例診斷不明確的患者多次骨髓涂片提示增生骨髓象,骨髓活檢無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn),此患者還在繼續(xù)隨訪中。

　　3 討論

　　全血細(xì)胞減少癥可由多種疾病引起,臨床常見(jiàn)的疾病為再生障礙性貧血、MDS、急性白血病等。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查具有細(xì)胞形態(tài)好、易于各種細(xì)胞辨認(rèn)等特點(diǎn),是對(duì)全血細(xì)胞減少病例進(jìn)行鑒別診斷的主要依據(jù)。但少數(shù)病例的骨髓由于受血液稀釋、細(xì)胞密度過(guò)大、骨髓基質(zhì)對(duì)細(xì)胞的黏附力、推片的力度等方面的影響,以及某些疾病的診斷需要對(duì)骨髓的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察時(shí),骨髓涂片則不能真實(shí)反映骨髓組織及細(xì)胞的情況,需要進(jìn)一步做骨髓活檢。

　　骨髓活檢通過(guò)活檢針取一小塊完整的骨髓組織, 采用Bouin 液固定, 梯度酒精脫水,切片裱片,對(duì)骨髓組織脫水、不脫鈣,行HGF 染色使切片清晰度高,骨髓細(xì)胞皺縮小,變形小,色彩鮮明,便于辨認(rèn)粒、紅、巨核、淋巴、單核各系統(tǒng)細(xì)胞及觀察骨小梁、小梁間區(qū)細(xì)胞分布等。

　　將骨髓涂片和骨髓活檢二者密切配合、相互補(bǔ)充,對(duì)臨床診斷有很大幫助。在未開(kāi)展骨髓活檢檢查前,全血細(xì)胞減少癥病例被診斷為再生障礙性貧血的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于MDS。有部分慢性再生障礙性貧血也可出現(xiàn)一些病態(tài)造血現(xiàn)象：包括有核紅細(xì)胞巨幼樣變、雙核紅細(xì)胞、多嗜性紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、Howell-J ally 小體等;粒系統(tǒng)核漿發(fā)育不平衡;巨核系見(jiàn)單圓核小巨核細(xì)胞、多圓核巨核細(xì)胞;但未見(jiàn)巨大紅細(xì)胞、紅細(xì)胞多極分裂且為奇數(shù)核等[2-3]。在臨床工作中，對(duì)于診斷慢性再生障礙性貧血病程長(zhǎng)、治療效果不理想的患者,在隨診中復(fù)查骨髓涂片的同時(shí)做骨髓組織活檢,能避免涂片中的弊端,反映骨髓組織的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞分布,具有重要的臨床意義。骨髓組織塑料包埋切片技術(shù)的開(kāi)展,將更易對(duì)慢性再生障礙性貧血和MDS (尤其低增生MDS)進(jìn)行鑒別。在MDS 患者的骨髓內(nèi)均可見(jiàn)不同程度的骨髓正常結(jié)構(gòu)被破壞和細(xì)胞的異位：(1) 主要分布于小梁旁區(qū)的不同發(fā)育階段的粒系細(xì)胞向小梁間中央?yún)^(qū)移動(dòng); (2) 幼紅細(xì)胞島和巨核系細(xì)胞常由正常的小梁間區(qū)和中央?yún)^(qū)移向小梁旁區(qū)或骨小梁表面; (3)在小梁間區(qū)和旁區(qū)見(jiàn)3～5 個(gè)原始和早幼粒細(xì)胞常聚集成簇,即稱(chēng)幼稚前體細(xì)胞異常定位(abnormal localization of immature Precursors, ALIP),這是MDS的組織學(xué)特征[2-5];(4)間質(zhì)的改變：約半數(shù)患者切片示輕度或中度纖維組織增生，10%～15%合并顯著骨髓纖維化。再障骨髓活檢無(wú)ALIP結(jié)構(gòu)、Gomori染色無(wú)網(wǎng)狀纖維增多現(xiàn)象[4]。

　　本組20 例患者經(jīng)多次骨髓涂片均未明確診斷,經(jīng)對(duì)癥治療效果不佳,是臨床的疑難病例,經(jīng)骨髓組織塑料包埋檢查多數(shù)患者確定了臨床診斷,證實(shí)骨髓活檢彌補(bǔ)了骨髓涂片的不足,提高了臨床診斷的準(zhǔn)確性,是正確診斷各種血液系統(tǒng)疾病的一個(gè)重要的輔助檢查手段。另外,本組患者中符合MDS 病理改變的有15 例,占75 % ,也提示骨髓活檢在MDS 和再生障礙性貧血的鑒別診斷上有重要的臨床價(jià)值。

　　骨髓纖維化是骨髓涂片不能解決的問(wèn)題,需要靠骨髓組織活檢技術(shù)來(lái)完成。通過(guò)骨髓組織切片的Gomori 網(wǎng)狀纖維銀浸染色能顯示骨髓內(nèi)網(wǎng)狀纖維的增生情況。正常骨髓活組織切片內(nèi)可見(jiàn)少量纖細(xì)的網(wǎng)狀纖維,是構(gòu)成造血誘導(dǎo)微環(huán)境的主要成份之一。文獻(xiàn)報(bào)道[2]50%以上的MDS 患者骨髓切片內(nèi)伴輕至中度纖維組織增生,11 %～15 %伴顯著纖維化,MDS 的纖維組織增生可能與病態(tài)巨核細(xì)胞生成以及血小板衍生性細(xì)胞因子有關(guān)。本組15 例MDS 患者均有骨髓輕至中度的纖維組織增生,較文獻(xiàn)比例高,可能與病例數(shù)較少有關(guān),但也能說(shuō)明骨髓纖維組織增生在MDS 是較為常見(jiàn)的。2例骨髓纖維組織中度以上增生的患者,后分別確診為原發(fā)性骨髓纖維化和多發(fā)性骨髓瘤伴骨髓纖維化。少數(shù)急性白血病患者因白血病細(xì)胞的緊密塞實(shí)和伴骨髓纖維化,導(dǎo)致骨髓不易抽吸,靠骨髓涂片明確診斷是困難的。本組1 例患者出現(xiàn)類(lèi)似表現(xiàn),經(jīng)骨髓活檢確診為急性白血病伴骨髓纖維化。

　　多發(fā)性骨髓瘤患者的骨髓基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的大量黏附分子,增強(qiáng)了惡性漿細(xì)胞間的相互粘連,造成部分病例的骨髓不易吸出,骨髓涂片不能明確診斷,在這部分病例骨髓活檢具有重要意義,同時(shí)對(duì)有無(wú)骨髓纖維組織增生也能明確[2]。

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