后踝骨折的手術(shù)適應(yīng)證選擇

　　躁關(guān)節(jié)是人體的主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一，該部位骨折占全身骨折的3.9%。其中，累及后跺的骨折占躁關(guān)節(jié)骨折的14%一44%}'-。后躁復(fù)位的穩(wěn)定性和平整度直接影響患者的功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，應(yīng)該對(duì)后躁骨折塊產(chǎn)生足夠的重視已成為共識(shí){4->>。但后躁骨折塊的手術(shù)適應(yīng)證尚存在爭(zhēng)議。為了探討后躁骨折塊大小、固定與否和預(yù)后的關(guān)系，我們回顧性分析2004年1月至2011年12月手術(shù)治療的73例祟及后躁的躁關(guān)節(jié)骨折患者的病例資料，報(bào)告如下。 　　

　　資料與方法 　　

　　一、一般資料 　　

　　病例納人標(biāo)準(zhǔn):三踩骨折，單獨(dú)或伴有其他部位骨折的后躁骨折。病例排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)后躁骨折，伴嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)者本研究共納入73例，男31歲，女42歲;年齡14}75歲，平均46.3歲。致傷原因:扭傷17例.摔傷36例，踢傷1例，運(yùn)動(dòng)傷6例，撞傷3例，墜落傷2例.
　　不詳8例。單獨(dú)后踩骨折2例，后跺骨折伴下脛排聯(lián)合分離1例，內(nèi)、后踩骨折伴排骨下段骨折1例，內(nèi)、后躁骨折1例，三躁骨折60例，三跺骨折伴脫位7例，三跺骨折伴下脛排聯(lián)合分離1例。骨折按照AO分型:44A型19例，44B型37例，44C型17例。受傷至就診時(shí)間1一288h，平均26.2h;人院至手術(shù)時(shí)間0-18d，平均3.3do二、手術(shù)方法與術(shù)后處理本組73例患者中固定后躁30例(45.20}c)，未固定后躁43例(54.8%。對(duì)后躁骨折塊固定的患者中，從前向后固定24例，從后向前固定5例，雙向固定1例。 　　所有手術(shù)均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下由同一組醫(yī)生完成。復(fù)位固定的順序按照先固定外躁，后固定后躁，再固定內(nèi)躁或三角韌帶，后穩(wěn)定下脛排聯(lián)合。后踩骨折塊一般在外躁固定后背伸躁關(guān)節(jié)，閉合手法復(fù)位后踩骨折塊。克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視檢查，復(fù)位成功后采用4.5mm空心釘或松質(zhì)骨螺釘從前往后擰人。如果閉合手法復(fù)位無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位，則根據(jù)骨折塊的位置決定從外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口進(jìn)人用骨膜起子向下推擠骨折塊以達(dá)到良好復(fù)位再固定。或者采用后外側(cè)人路顯露后踩骨折塊，解剖復(fù)位后由后向前板釘或單純螺釘固定。術(shù)后3a開(kāi)始踩關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后6周開(kāi)始負(fù)重。下脛胖聯(lián)合分離固定者，固定物一般在術(shù)后to一12周取出，術(shù)后定期門診復(fù)查，攝x線片。 　　

　　三、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)分析
　　療效評(píng)估采用美國(guó)足躁外科協(xié)會(huì)(AmericanOr-tho}aedicFootandAnkleSociety,AOFAS)躁一后足評(píng)分16-18和簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(theMO536-itemShortFonnHealthSurvey,SF-36)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。AOFAS評(píng)分包括疼痛、跺關(guān)節(jié)功能及對(duì)線關(guān)系等評(píng)價(jià)指標(biāo)，90一100分為優(yōu)，'75一89分為良，50}'}4分為一般，<50分為差。SF-36量表是由身體功能、身體疼痛、身體狀況對(duì)社會(huì)角色的影響、總體健康感覺(jué)、生機(jī)活力、社會(huì)職能、情緒對(duì)社會(huì)角色的影響和心理幸福感8個(gè)方面的36個(gè)問(wèn)題組成，從身體和精神兩方面做評(píng)價(jià)，該評(píng)分范圍為36一150分，分值越低，說(shuō)明生活質(zhì)量越差〕影像學(xué)評(píng)估包括骨折塊大小的測(cè)量、關(guān)節(jié)面平整度和關(guān)節(jié)退變程度的評(píng)估。后踩骨折塊大小:采用DeVrie、等u·提出的骨折塊大小為后躁骨折塊累計(jì)關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度除以關(guān)節(jié)面總長(zhǎng)度的百分比，作為初步測(cè)量和篩選的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)面平整度:0:正常，1:輕度，關(guān)節(jié)面高度差異<Inun,2:中度，關(guān)節(jié)面高度差異1一2nnu,3重度，關(guān)節(jié)面高度差異>2mm。術(shù)后關(guān)節(jié)退變:0:正常，關(guān)節(jié)面光滑，無(wú)毛刺和游離體;1:輕度關(guān)節(jié)炎.關(guān)節(jié)面基本光滑，有少量毛刺，無(wú)明顯游離體;2:中度關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)面欠光滑，可見(jiàn)明顯毛刺，無(wú)游離體或較小關(guān)節(jié)間隙稍變窄;3:重度關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)面不光滑，可伴有關(guān)節(jié)面缺損，有明顯游離體，關(guān)節(jié)間隙變窄)影像學(xué)評(píng)估由2名專業(yè)人員分YI!l獨(dú)立完成，取其平均值四、統(tǒng)汁學(xué)處理采用sass1}.o統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以t士\表示，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，P<0.O5認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 　　

　　結(jié)果
　　所有患者住院時(shí)間3一39d，平均15.7d。本組65例患者獲得完整隨訪，失訪8例，隨訪時(shí)間為2一84個(gè)月，平均44.3個(gè)月。隨訪患者中28例進(jìn)行了內(nèi)固定治療，其中骨折塊)25%的患者有23例(82.10%;37例未行內(nèi)固定治療，胃折塊)25%的患者有4例(10.8%)。獲得隨訪的65例患者中，4例出現(xiàn)關(guān)節(jié)平整度欠佳，5例出現(xiàn)輕中度關(guān)節(jié)退變。2例外踩皮膚術(shù)后早期出現(xiàn)缺損感染，1例內(nèi)固定位置欠佳，但功能恢復(fù)均良好。AOFAS評(píng)分72一100分，平均92.3分。其中優(yōu)60例，良4例，可1例，差。例。SF-36評(píng)分78138分，平均103.7分。 　　

　　骨折塊25%的患者后躁骨折塊固定組AOFAS躁一后足評(píng)分和SF-36評(píng)分均高于未固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.O5，表1)0說(shuō)明對(duì)于骨折塊)25%的患者采用固定后躁骨折塊的治療方法，術(shù)后功能優(yōu)于未固定組。骨折塊<25%的患者，后踩骨折塊固定組AOFAS躁一后足評(píng)分和SF-36評(píng)分和未固定組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.O5，表2)，說(shuō)明對(duì)于骨折塊<25%的患者是否固定后躁骨折塊術(shù)后功能無(wú)明顯差異。 　　
　　討論
　　后躁也稱脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié)，是Volkmann三角向外延伸部分，有助于躁關(guān)節(jié)負(fù)重和穩(wěn)定性Fitzpatrick等{“川通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)證明當(dāng)躁關(guān)節(jié)骨折伴有后踩骨折時(shí)，會(huì)影響脛骨遠(yuǎn)端與距骨關(guān)節(jié)一面的力學(xué)分布，后踩骨折塊越大，脛距關(guān)節(jié)的接觸面就越小，局部受到的軸向應(yīng)力也會(huì)隨之增加，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故對(duì)一于較大的后躁骨折塊應(yīng)予以解剖復(fù)位，必要時(shí)還應(yīng)手術(shù)固定。但后躁黔折塊究竟多大時(shí)才需要固定，目前尚無(wú)定論P(yáng)apachrislou等的研究發(fā)現(xiàn)，躁關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力主要集中于中間的兩個(gè)1/4關(guān)節(jié)面的區(qū)域內(nèi)，而后側(cè)1/4關(guān)節(jié)面幾乎沒(méi)有負(fù)荷，所以認(rèn)為骨折塊>25%者應(yīng)該行后跺固定。Langenhuijsen等’2等認(rèn)為骨折塊)10%時(shí)，如果在內(nèi)外躁切口固定后，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面仍存在關(guān)節(jié)面不平整的話，應(yīng)該對(duì)后躁骨折塊進(jìn)行手術(shù)固定。但這方面的文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)往往不多，結(jié)果的可信度還需進(jìn)一步驗(yàn)證根據(jù)本研究結(jié)果，對(duì)于后跺骨折塊〕25%的患者，固定組的AOFAS踩一后足評(píng)分和SF-36評(píng)分均優(yōu)于未固定組，說(shuō)明當(dāng)后躁骨折塊)2s%時(shí)，解%A}J復(fù)位、牢固內(nèi)固定有助于骨折的對(duì)位和患者術(shù)后功能的恢復(fù)，同時(shí)固定組出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整和骨關(guān)節(jié)炎的幾率也明顯低于未固定組。而對(duì)于后跺骨折塊<2s%的患者，固定組與未固定組比較，AOFAS躁一后足評(píng)分和SF-36評(píng)分均無(wú)明顯差異，說(shuō)明當(dāng)后躁骨折塊<25%時(shí)，可以采用保守治療。固定組出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比率高于未固定組，原因不明，我們考慮可能與病例數(shù)較少有關(guān)。 　　
　　

　　本研究中有2例骨折塊)25%的患者給予內(nèi)固定治療后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面平整度欠佳和輕中度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)考慮原因:①操作時(shí)后踩骨折塊復(fù)位的質(zhì)量不佳.所以應(yīng)盡m=達(dá)到后躁骨折塊的解剖復(fù)位再進(jìn)行內(nèi)固定方可取得滿意效果;②文獻(xiàn)f}.s’報(bào)道，當(dāng)后躁骨折塊)25%時(shí)，無(wú)論手術(shù)固定效果如何，其關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度較<2s%差后跺骨折常見(jiàn)于棵部旋轉(zhuǎn)性骨折，尤其是旋后外旋型骨折。骨折塊多位于脛骨后外側(cè)，多為與胖骨相連的下脛排后韌帶撕脫骨折。因此，大部分后跺骨折，外跺骨折復(fù)位后，在韌帶牽拉的作用下，自行復(fù)位;或背伸躁關(guān)節(jié)后，能夠閉合手法復(fù)位后踩骨折塊，但還有一部分后踩骨折塊尤法閉合手法復(fù)位。對(duì)于難復(fù)性后躁骨折，可以采用外側(cè)切口復(fù)位外跺后，進(jìn)一步向后方剝離，通過(guò)骨膜剝離器向遠(yuǎn)端推移后躁骨折塊使其在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面仁達(dá)到解剖復(fù)位后內(nèi)固定，也可采用后外側(cè)切口直接顯露后跺骨折，復(fù)位固定”。 　　傳統(tǒng)后踩骨折的固定多采用拉力螺釘由后向前或鋼板螺釘固定。由于后踩骨折塊一般為下脛排后韌帶的附著點(diǎn)，采用由后向前的鋼板螺釘固定或多根拉力螺釘固定可以極大地增強(qiáng)下脛排聯(lián)合的穩(wěn)定性另外，其固定強(qiáng)度較高，術(shù)后可以盡早行踩關(guān)節(jié)的被動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練，使跺關(guān)節(jié)功能大限度地得到早期恢復(fù)。但由后向前固定后跺骨折，手術(shù)切口較大，軟組織剝離范圍大。對(duì)于骨折塊較大且移位不明顯的后躁骨折和閉合手法復(fù)位的后躁骨折，可以考慮經(jīng)前方小切口、內(nèi)側(cè)，或外側(cè)切口，從前向后固定骨折塊采用卜述力一式固定可以減少跺關(guān)節(jié)后力一軟組織的損傷，有利于后躁骨折的愈合u}i。但不容忽視的是采用從前向后的固定方式時(shí)，應(yīng)在術(shù)中影像監(jiān)視下進(jìn)行，避免拉力螺釘過(guò)短或位置不佳造成骨折復(fù)位丟失和關(guān)節(jié)面不平整(圖2)。 　　

　　需要指出的是，由于影像學(xué)測(cè)量為人工測(cè)量，受x線比例和影像質(zhì)量的干擾，測(cè)L-i.結(jié)果存在人為誤差。同時(shí)，由于本研究屬于回顧性研究，各組病例數(shù)量不對(duì)等，存在一定程度的系統(tǒng)偏倚。在進(jìn)一步的研究中，可以通過(guò)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照分組，增加測(cè)量的人員以及軟件的精確度，從而避免上述問(wèn)題。 　　

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