急性心肌梗死早期惡性室性心律失常與心率變異的關(guān)系

    作者：吳超,王伊敏,侯黎娜,范莼　　作者單位：無(wú)錫市第三人民醫(yī)院心電圖室，江蘇無(wú)錫
    Association between heart rate variability and malignant ventricular arrhythmia in the early period after acute myocardial infarction WU Chao, WANG Yimin, HOU Lina, FAN Chun (Department of Electrocardiogram, The Third People′s Hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu 214041, China) Abstract:ob[x]jective To investigate the relationship between heart rate variability (HRV) in the early period (<2 weeks) and malignant ventricular arrhythmia (>Lown grade Ⅲ) in acute myocardial infarction patients.Methods 60 patients with acute myocardial infarction were enrolled and stratified to two groups according to the modified Lown classification: 23 patients in AMI group and 37 patients in AMI with malignant ventricular arrhythmia group. 2 weeks after AMI, 24 h Holter recording and heart-rate variability analysis were performed. 40 healthy male individuals served as the control group.Results The HRV indexes were markedly lower in AMI group than in control group, and those in AMI with malignant ventricular arrhythmia group were more depressed as compared to AMI group.Conclusion Depressed HRV could reflect the autonomic imbalance in AMI patients and was closely correlated with malignant ventricular arrhythmia.

　　Key words： myocardial infarction; malignant ventricular arrhythmia; heart rate variability

　　心率變異(heart rate variability，HRV)作為一種敏感無(wú)創(chuàng)的檢查，是近年來(lái)評(píng)估心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的一項(xiàng)可靠指標(biāo)[1]。本文主要探討急性心肌梗死(AMI)早期惡性室性心律失常(LownⅢ級(jí)以上)的發(fā)生與HRV的關(guān)系，進(jìn)而評(píng)估是否可以把HRV作為判斷AMI患者預(yù)后的一項(xiàng)重要的指標(biāo)。

　　1 資料和方法

　　1.1 臨床資料 2005年7月—2008年10月期間收住我院冠心病監(jiān)護(hù)病房的確診AMI病例60例，24 h竇性心律HRV時(shí)域及頻域分析均在AMI始發(fā)第2周末進(jìn)行，排除心房顫動(dòng)(aF)、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、束支傳導(dǎo)阻滯,記錄過(guò)程中干擾較大和服用β受體阻滯劑、胺碘酮等藥物的病例。其中男性58例，女性2例，年齡(61.5±6.8)歲。前間壁心肌梗死40例，下壁心肌梗死15例，前間壁合并下壁心肌梗死5例。按修正Lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，分成2組：AMI合并LownⅡ級(jí)以下的心律失?；颊?3例(簡(jiǎn)稱(chēng)AMI組)，其中男性22例，女性1例，年齡(60.4±3.2)歲;AMI合并LownⅢ級(jí)以上的惡性心律失?；颊?7例(簡(jiǎn)稱(chēng)惡性組)，其中男性36例，女性1例，年齡(59.5±5.1)歲。另選擇正常人40例作為對(duì)照組，均為男性，年齡(62.1±4.1)歲。均排除器質(zhì)性疾病(如冠心病、糖尿病、原發(fā)性高血壓、腎臟病、甲亢等)，經(jīng)體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，ECG及Holter檢查無(wú)心肌缺血和心律失常，超聲心動(dòng)圖、胸部X線(xiàn)片均無(wú)異常。各組具有可比性。

　　1.2 方法 采用美國(guó)DM Software公司與北京美高儀合作的ECGLAB型心電工作站-動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)(Holter 12.top版),采用全模板分析、分類(lèi)，人機(jī)對(duì)話(huà)模板確認(rèn)。對(duì)于3組患者進(jìn)行24 h竇性心律HRV時(shí)域及頻域分析。時(shí)域指標(biāo)：① 24 h平均RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN);② 連續(xù)5 min節(jié)段平均RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN);③ 相鄰心搏RR間期差值的均方根(rMSSD);④ 相鄰心搏RR間期大于50 ms的百分比(PNN50)。頻域指標(biāo)：① 低頻(LF);② 高頻(HF)。室性心律失常檢測(cè)：分析上述Holter數(shù)據(jù)，按修正Lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié) 果

　　AMI患者HRV明顯低于對(duì)照組，發(fā)生惡性心律失常的AMI患者較未發(fā)生者的HRV降低更為顯著(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。表1 各組HRV指標(biāo)比較與AMI組比較：*P<0.05, **P<0.01

　　3 討 論

　　心肌的心電穩(wěn)定性依賴(lài)于迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和體液之間的調(diào)節(jié)平衡。迷走神經(jīng)張力降低時(shí)，交感神經(jīng)張力相對(duì)增強(qiáng)，可導(dǎo)致心室纖顫閾值降低，增加心室纖顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。在HRV的各項(xiàng)指標(biāo)中，SDNN能夠反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的整體功能，SDANN、LF主要反映交感神經(jīng)張力，rMSSD、PNN50、HF主要反映迷走神經(jīng)張力。 HRV是反映自主神經(jīng)張力較敏感的指標(biāo)，對(duì)心源性猝死有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

　　盡管現(xiàn)代的缺血性心臟病的治療方法不斷發(fā)展，急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者在入院及出院的初幾個(gè)月內(nèi)仍有很高的死亡率[3]。國(guó)內(nèi)外諸多研究顯示，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度對(duì)心率變異有影響[4]， AMI患者則是缺血性心臟病中嚴(yán)重的、易發(fā)生猝死的高危人群。AMI患者早期心肌末梢神經(jīng)纖維被破壞，心肌嚴(yán)重?fù)p傷，使機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力減低，交感神經(jīng)張力增高，從而引起一系列心血管系統(tǒng)功能紊亂，心室顫動(dòng)閾值下降，易誘發(fā)致命的心律失常及猝死。通過(guò)HRV分析能夠敏感地反映AMI嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，AMI患者HRV明顯低于對(duì)照組，發(fā)生惡性心律失常的AMI患者較未發(fā)生者的HRV降低更為顯著。

　　Kleiger首先提出心肌梗死后其HRV下降是預(yù)測(cè)心臟性猝死和惡性心律失常的有用指標(biāo)。朱俏萍等[5]對(duì)70例AMI患者住院期間室性心律失常的發(fā)生與梗死部位、HRV、血漿兒茶酚胺水平的相關(guān)性進(jìn)行了報(bào)道。但未明確提及行HRV時(shí)間問(wèn)題。AMI患者行HRV的時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，根據(jù)自主神經(jīng)在發(fā)生AMI后2周開(kāi)始自然恢復(fù)的特性，國(guó)外學(xué)者在AMI發(fā)生后1周行HRV分析[6]。但亦有研究證明AMI后48 h的HRV分析有很顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。本研究中HRV分析指標(biāo)均取自AMI始發(fā)2周內(nèi)患者，結(jié)果顯示，AMI 2周內(nèi)發(fā)生惡性心律失常者較未發(fā)生惡性心律失常者，其HRV各項(xiàng)指標(biāo)下降更明顯，從而提示了HRV對(duì)預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生及AMI危險(xiǎn)分層的價(jià)值，為臨床上AMI患者的監(jiān)護(hù)、早期藥物干預(yù)和預(yù)后評(píng)估提供了依據(jù)。