過(guò)敏性紫癜致心臟損害的探討

　　作者：?jiǎn)虗?ài)國(guó)　　作者單位：達(dá)州市中心醫(yī)院 內(nèi)科，達(dá)州 635000

　　Study Of Cardiac Impairment Caused By Allergic PurpuraQIAO Aiguo (Department of Internal Medicine,the Central Hospital of Dazhou, Dazhou 635000, China )Abstract: ob[x]jective To study the cardiac impairment caused by allergic purpura (HenochSchonlein purpura, HSP).Methods 19 HSP patients with the cardiac impairment were entered into the study. Electrocardiogram(ECG) and serum markers including Mb,CKMB and cTnI were detected to evaluate the heart injure.Results The time from emerging purpura to detecting the cardiac impairment was from 3 to 27 days and the average time was 11 days. The time from the onset to the electrocardiographic abnormality was 12 3.7 days.The positive rate of Mb was obviously higher than cTnI while there was no statistical difference between Mb and CKMbmass.In patients whithout abnormal ECG, the positive rate of cTnI was the lowest compare with Mb and CKMBmass and there was significant difference.Conclusion The patients were usually young and the cardiac impairment would disappear with the subsidence of allergic reaction and the improvement of primary disease. The cardiac impairment would be worse and its prevelence would be higher as the extent of the allergic reaction was wider and the affected organs were more.The combining detectation of cTnI,Mb and CKMBmass in patients with HSP could reflet information of the cardiac impairment quite well. Active treatment should be taken once the heart was injured in patients with HSP and intravenous glucocorticosteroid on the patients with the early cardiac impairment would gain the satisfactary therapeutic effect.Key words: Allergic purpura ; Cardiac impairment

　　過(guò)敏性紫癜(HSP)是一種血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，可累及全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)。近年來(lái),HSP并發(fā)的心臟損害已逐漸被引起重視。現(xiàn)將我院1999年10月～2006年3月HSP中出現(xiàn)心臟損害19例報(bào)告于下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組19例不同程度心臟損害的HSP患者，男11例，女8例，年齡5歲～57歲，平均年齡26歲。其中單純型1例，腎型2例，腹型1例，關(guān)節(jié)型1例，混合型14例(腹型+關(guān)節(jié)型+腎型7例，關(guān)節(jié)型+腎型1例，腹型+腎型4例，腹型+關(guān)節(jié)型2例)。既往均無(wú)心臟病史，近期均未服用心臟毒性藥物。
　　1.2 心臟損害的判定標(biāo)準(zhǔn) 在HSP病程中，除具有診斷價(jià)值的心臟癥狀、體征外，心電圖異常和血清心臟損傷標(biāo)志物升高2項(xiàng)中必須有一項(xiàng)存在，并能排除原有其他心臟病者。
　　1.3 心臟受累情況 胸悶14例，心悸11例，胸痛2例，心前區(qū)不適3例，心音低鈍4例、早搏3例，心尖區(qū)可聞Ⅲ級(jí)收縮期雜音1例。
　　1.4 心電圖變化 入院時(shí)常規(guī)作心電圖檢查，感心臟不適時(shí)多次復(fù)查心電圖。
　　1.5 心臟損傷的血清標(biāo)志物檢測(cè) 心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌紅蛋白(Mb)、磷酸肌酸脫氫酶同功酶質(zhì)量(CKMBmass)檢測(cè)采用美國(guó)abbott公司生產(chǎn)的AxSYM全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑。參考值cTnI 0～0.08 ng/ml/、Mb 8.9～70 ng/ml、CKMBmass 0～18 ng/ml

　　1.6 治療方案 除控制感染、抗過(guò)敏及應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素外，同時(shí)用維生素C、輔酶Q10、1，6-二磷酸果糖等藥加強(qiáng)心肌保護(hù),促進(jìn)損傷的心肌修復(fù)。
　　2 結(jié) 果
　　從皮膚出現(xiàn)紫癜到發(fā)現(xiàn)心臟損害時(shí)間為3～27 d，平均11 d。心電圖異常者13例，心電圖出現(xiàn)異常距HSP發(fā)病的時(shí)間為12±3.7 d，多數(shù)在2周以上。其中竇性心動(dòng)過(guò)速6例(46.2%)，竇性心動(dòng)過(guò)緩2例(15.4%)，房性早搏4例(30.8%)，室性早搏2例(15.4%)，I度房室傳導(dǎo)阻滯1例(7.7%)，完全右束支傳導(dǎo)阻滯1例(7.7%)，II度房室傳導(dǎo)阻滯1例(7.7%)，T波低平(或倒置或雙向)4例(30.8%)，ST段上抬1例(7.7%)，QT間期延長(zhǎng)7例(53.8%)，其中T波呈動(dòng)態(tài)變化。血清心肌標(biāo)志物檢測(cè)顯示，cTnI為0.41±0.28 ng/ml，陽(yáng)性13例(68%),CKMBmass為47.8±21.2 ng/ml，陽(yáng)性15例(78%),Mb為216.4±62.3 ng/mL，陽(yáng)性18例(94%)。Mb陽(yáng)性率明顯高于cTnI(χ2=4.14,P<0.05)，而與CKMBmass相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.21，P>0.05)，在無(wú)心電圖異常的HSP患者中cTnI陽(yáng)性率低，與Mb、CKMBmass相比差異有顯著 (χ2=6.01,χ2=5.41,P<0.05)。隨皮膚紫癜的消退，異常心電圖多在6～9 d恢復(fù)正常，短3 d，長(zhǎng)26 d。心臟損害的血清標(biāo)志物多在5～8 d恢復(fù)正常，無(wú)心功能不全發(fā)生。19例中有8例為心臟損害的血清標(biāo)志物升高而無(wú)心電圖異常者，2周后檢查正常。
　　3 討 論
　　過(guò)敏性紫癜是以全身廣泛的小血管炎癥為病理基礎(chǔ)，可累及全身各組織及臟器的變態(tài)反應(yīng)性疾病。HSP所致心臟損害的表現(xiàn)形式較多，曾有本病導(dǎo)致心功能不全的報(bào)道[1]，因此心臟受累不容忽視。HSP患者發(fā)病前多有感染史，感染引起心肌炎也有心肌損害標(biāo)志物的改變，但診斷心肌炎除病原學(xué)診斷外，臨床上有心電圖嚴(yán)重心律失常，還伴有急、慢性心功能不全。本文19例過(guò)敏性紫癜致心肌損害患者過(guò)去均無(wú)心臟病史，近期未使用過(guò)洋地黃、利尿劑等藥物。本組患者年齡多較小,心臟損害是由過(guò)敏性紫癜并發(fā)的，隨著變態(tài)反應(yīng)的消退和原發(fā)病的好轉(zhuǎn),心臟的損害也隨之消失,心電圖及心肌標(biāo)志物等也恢復(fù)正常。HSP心臟損害的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)[2]：心臟本身的毛細(xì)血管及冠狀動(dòng)脈有免疫炎性改變，變態(tài)反應(yīng)致心臟血管痙攣，心肌缺血缺氧，累及心肌及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致多種類型的心律失常及心肌損害標(biāo)志物的改變;過(guò)敏性紫癜所致的嚴(yán)重消化道出血、腎炎、氮質(zhì)血癥、體內(nèi)代謝失調(diào)、代謝產(chǎn)物儲(chǔ)留,以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等是導(dǎo)致心電圖異常改變的重要因素。本組資料顯示，過(guò)敏性紫癜混合型居多(14/19例)，以腎臟損傷者多見(jiàn)(14/19例)，心臟損害與變態(tài)反應(yīng)范圍有關(guān)，異常變態(tài)反應(yīng)范圍越廣，受累的器官越多，心臟損害機(jī)會(huì)越大越嚴(yán)重，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。對(duì)HSP患者進(jìn)行cTnI、Mb、CKMBmass聯(lián)合檢測(cè)，能較好地反映心臟受損情況。cTnI是近幾年發(fā)現(xiàn)的一種高特異性、高靈敏度的反映心肌損傷的血清標(biāo)志物，具有在血中出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[4]。新生兒、兒童及成年等各階段的cTnI均相同，且僅存在于心臟，所以cTnI是理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物[5]。CKMBmass升高可作為心肌損害的早期診斷依據(jù)，其升高可有非心臟因素，故應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析。cTnI、CKMB在體內(nèi)的濃度與心肌受損的時(shí)間有密切聯(lián)系[6]，因此次檢測(cè)cTnI、CKMB應(yīng)聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行分析。Mb是心肌損傷時(shí)血清中早出現(xiàn)的生化標(biāo)志，在HSP患者中Mb陽(yáng)性率明顯高于cTnI，而與CKMbmass相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明Mb具有較高靈敏度，在疾病早期Mb如為陰性時(shí)，一般可排除心肌損傷。在無(wú)心電圖異常的HSP中，cTnI陽(yáng)性率低，與Mb、CKMBmass相比，有顯著差異，說(shuō)明cTnI具有高度特異性。過(guò)敏性紫癜致心臟的損害一般較輕,若不做相應(yīng)檢查難以發(fā)現(xiàn)。除了仔細(xì)查體之外,心電圖和心肌損害標(biāo)志物檢查應(yīng)列為過(guò)敏性紫癜的常規(guī)檢查項(xiàng)目。有作者報(bào)道， 一旦出現(xiàn)心臟損害， 靜脈使用腎上腺糖皮質(zhì)激素可取得滿意療效[7]。因此我們主張治療上在排除原有其他心臟病的情況下，一旦發(fā)現(xiàn)心臟損害都應(yīng)積極治療，除控制感染，抗組胺藥物抗過(guò)敏，腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制抗原抗體反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性等控制過(guò)敏性紫癜外，積極用維生素C消除自由基、輔酶Q10保護(hù)心肌，1，6-二磷酸果糖改善心肌代謝等藥促進(jìn)損傷的心肌修復(fù)。